Asuhan Keperawatan Lansia Pada Tn. A Dengan Post Stroke Di Panti Werda Karitas

Oleh Puskesmas Keling Ii

202,9 KB 8 tayangan 0 unduhan
 
Bagikan artikel

Transkrip Asuhan Keperawatan Lansia Pada Tn. A Dengan Post Stroke Di Panti Werda Karitas

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn. A DENGAN POST STROKE DI PANTI WERDA KARITAS A. Pengkajian 1. Identitas NAma : Tn. A Umur : 67 th Alamat : Jln. Dukman No. 48 Bandung Pendidikan : SMA Jenis kelamin : Laki-laki Suku : Cina Agama : Kristen Pekerjaan : Wiraswasta Status Perkawinan : Pernah menikah Tanggal Masuk Panti : 24 Desember 2008 Tanggal Pengkajian : 07 Juli 2015 2. Identitas Keluarga Nama : Tn. K Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jln. Dukman No. 48 Bandung Hub. Dengan Klien : Adik Klien 3. Riwayat Masuk Panti Menurut penuturan klien, klien dibawa kepanti oleh adik kandungnya dengan alasan agar klien bisa ada yang merawat, dikarenakan klien tidak ada keluarga yang bisa merawatnya. 4. Status Kesehatan Saat Ini a. Status kesehatan selama setahun Klien tidak mengalami masalah kesehatan selama setahun yang lalu 1 b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu Menurut penuturan klien, sekitar +5 tahun yang lalu klien pernah mengalami penyakit stroke c. Keluhan utama Klien mengatakan kedua kaki sulit untuk digerakan d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan Klien hanya tahu ketika sakit harus segera pergi kedokter e. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis f. Obat-obatan Saat ini klien tidak mengkonsumsi therapy obat g. Nutrisi Klien mengatakan tidak ada makanan yang dipantrang untuk saat ini 5. Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan bahwa dirinya pernah memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan stroke 6. Riwayat kesehatan keluarga Menurut pengakuan klien, di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang diderita oleh klien seperti darah tinggi dan stroke 7. Pemeriksaan fisik : a. Keadaan umum : Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 150/90 mmHg Suhu : 3607C Nadi : 85 x/menit Respirasi : 23 x/ menit Tinggi Badan : 158 cm 2 b. Integumen Tidak terdapat luka dan lesi pada anggota tubuh, terdapat beberapa perubahan pigmentasi pada anggota tubuh, tektur kulit tipis dan kering, warna rambut klien keseluruhan beruban, kuku klien lebih keras. c. Hemopoietik Tidak terdapat pendarahan pada klien, tidak ada pembengkakan kelenjar limfa, klien tidak mengalami anemia, klien tidak memiliki riwayat transfusi darah. d. Kepala Kepala simetris, bentuk bulat, tiadak ada lesi dan tidak ada nyeri, distribusi rambut merata, tidak ada alopesia, dan tidak rontok, kulit kepala bersih serta tidak ada ketombe. e. Wajah Wajah tidak simetris, warna kulit sama dengan warna kullit yang lain, kumis(+) , janggut (+), fungsi nervus fasialis (VII) baik terbukti dengan klien mampu mengangkat alis, dapat menahan pipi yang dikembungkan dan ditekan tangan pemeriksa. Fungsi sensasi baik terbukti klien dapat merasakan goresan lembut kapas, dapat merasakan dan membedakan sensasi dingin dan panas, serta dapat merasakan dan membedakan sensasi tujum dan tajam pada semua area. f. Telinga Telinga simetris, posisi pina sejajar dengan mata, tidak ada lesi dan kemerahan. Tidak ada pembengkakan dan lesi pada telinga luar, liang telinga bersih dan terdapat sedikit serumen, serumen tidak keras dan tidak bau. Membran timfani berwarna kelabu utuh, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran baik terbukti klien mampu mendengar bisikan pemeriksa pada jarak 50 cm, dan bisa menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik dan benar. 3 g. Mata Alis tidak simetris, bulu mata ke atas, kelopak mata mampu mengedip, konjuctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan tidak ada lesi. Kornea halus, reflex kornea positif, reaksi pupil terhadap cahaya baik, kebersihan mata bersih. Bola mata klien dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa pada 5 posisi, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, klien dapat melihat jari pemeriksa, dan penglihatan klien masih jelas terbukti klien masih bisa menyebutkan nama obyek yang dilihatnya serta tidak ada nyeri tekan pada saat bola mata ditekan. h. Hidung Posisi simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain, tidak ada lesi dan secret, mukosa hidung tidak kemerahan, lembut, septum simetris, tidak ada masa, klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi. i. Mulut Bibir tidak simetris, warna merah kecoklatan, mukosa lembab, tidak ada lesi, pada gusi, jumlah gigi klien tidak lengkap. Lidah simetris, bersih tidak ada lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil simetris, tidak membesar dan tidak kemerahan dan nyeri. Uvula tidak membesar warna merah muda. Fungsi pengecapan baik terbukti klien mampu membedakan rasa manis dan asin j. Leher Bentuk simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit anggota tubuh lain, tidak ada jaringan parut, tidak ada pembengkakan, posisi trachea di tengah. Klien dapat menyentuhkan dagu ke sternum (flexi 350) dapat menengadah (ekstensi 450), dapat menekuk leher dengan telinga mengarah ke dagu (lateral ke kiri dan ke kanan 30 0 ), rotasi kiri dan kanan (500), pergerakan leher tidak kaku dan tidak terbtas, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, denyut nadi pada arteri karotis kuat, dan tidak ada perubahan 4 akibat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjat tiroid, reflex menelan baik. k. Thoraks Bentuk dada simetris, tidak ada kifosis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jaringan parut, tidak ada massa, ekspansi dada simetris frekuensi nafas 23 x/menit. Batas paru normal, tidak ada suara nafas tambahan, pengembangan paru simetris, tidak ada wheezing dan suara nafas tambahan lainnya. Batas jantung normal, tidak terjadi pembesaran, palpasi normal pada semua area, bunyi jantung normal, BJ I dominan di area trikuspidal dan mitral dan bunyi jantung II di area pulmonal dan aortic, tidak ada bunyi jantung tambahan. Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe. l. Abdomen Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, tidak ada striae, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak ada pernafasan perut, tidak Nampak pelebaran pembuluh darah vena diseluruh area abdomen, umbilicus, tidak hiperpigmentasi dan tidak berbau. Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada distensi pada gaster. Hepar tidak teraba. Pada saat kandung empedu di tekan klien tidak mengeluh nyeri dan tidak menghentikan nafas dalamnya. Bising usus pada semua kwadran, terdengar timphani di semua kwadran, saat palpasi suhu teraba hangat. Kandung kemih kosong, ginjal tidak teraba dan klien mengatakan tidak ada rasa nyeri saat BAK dan BAB, BAB lancar tidak ada keluhan. m. Ekstremitas atas dan bawah Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan dan kemerahan, reflek bisep dan trisep (+), reflex plantar dan patella serta achilles(+), kekuatan otot tangan atas kiri dan kanan 4, ektremitas bawah kanan 3, dan kiri 3 5 n. Sistem Genitouria Genitalia bersih, tidak terpasang kateter, bentuk dan anatomy alat kelamin utuh, tidak ada lesi dan nyeri tekan. o. Persyarafan 1) Test fungsi cerebral Kesadaran composmentis, orinetasi terhadap orang, waktu, tempat dan lingkungan baik, GCS 15; E4 (mata membuka dengan spontan), M6 (dapat bergerak sesuai perintah) V5 (dapat menjawab semua pertanyaan). 2) Test fungsi Nervus (Cranialis) a) Nervus I (Olfaktorius) Klien dapat mengenali bau kopi dan balsa b) Nervus II (Optikus) Penglihatan klien baik, bisa membaca dalam jarak 50 cm, yaitu membaca tulisan nama perawat,klien membaca tidak menggunakan alat bantu. c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya (++), gerakan okuler ke arah lateral, medial dan oblique dengan bebas. d) Nervus V ( Trigeminus) Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah maksila dan mandibula, refleks kornea (++), pada saat mengunyah kekuatan otot massester dan temporal kuat. e) Nervus VII (fasialis) Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah, klien dapat menggerakkan dahi, meringis dan tersenyum, klien dapat tersenyum secara simetris. f) Nervus VIII (Auditorius) Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan tepat g) Nervus IX Klien dapat merasakan rasa pahit pada obat 6 h) Nervus X (vagus) Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan uvula bebas. i) Nervus XI (Assesorius) Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan dapat mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah. j) Nervus XII (Hipoglosus) Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan lidahnya dengan bebas. Dengan posisi di tengah. 8. Pengkajian psikososial dan spiritual a. Pengkajian Emosi Klien mengatakan tidak mengalami susah tidur, tidak ada perasaan gelisah, klien jarang murung atau menangis sendiri dan klien merasa tenang tidak ada perasaan khawatir tanpa sebab. b. Pengkajian spiritual Agama yang dianut oleh klien adalah agama Kristen dan klien slalu berdoa setiap harinya kepada Tuhan . Klien mengatakan apabila dirinya telah dipanggil Tuhan, klien ikhlas dan menerima keputusan karena itu merupakan takdir. c. Pengkajian Fungsional Klien termasuk ke dalam kategori F (KATZ index) karena klien mampu mandiri dalam makan,kecuali mandiri berpakaian, kontinensia (BAB dan BAK), berpindah dan mandi. 7 d. Pengkajian tingkat kemandirian Barthel Indeks No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri Skor 1 Makan 5 10 5 2 Minum 5 10 5 5-10 15 5 6 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisisr rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) Mandi 7 Jalan di permukaan datar 0 5 0 8 Naik turun tangga 5 10 5 9 Mengenakan pakaian 5 10 5 10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5 11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 5 12 Olah raga / Latihan 5 10 5 5 10 5 3 4 5 Rekreasi/ pemanfaatan waktu luang Total Skor Keterangan : 13 Keterangan Frekuensi 3x Jumlah 1porsi Jenis nasi Frekuensi 6 x Jumlah 2 L Jenis air pth Frekeunsi 3x 0 5 5 5 10 5 5 15 5 Frekuensi 2x Frekuensi 1x Konsistensilembek Frekeunsi 4x Warna kng jrnh Frekuensi: 15-20 Menit Jenis: /hr Jenis : nonton TV Frekuensi:/hr 60 A : 130 = mandiri B : 65-125 = Ketergantungan sebagian C : 60 = ketergantungan total Tingkat kemandirian klien termasuk kategori C : Ketergantungan Total 8 e. Pengkajian Sistem Mental Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ) Benar Salah No  1 Tanggal berapa hari ini?  2 Hari apa sekarang ini ?  3 Apa nama tempat ini ?  4 Di mana Alamat anda?  5 Berapa Umur anda?  6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)  7 Siapa Presiden Indonesia Sekarang?  8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya? 9 Siapa nama Ibu anda?  Pertanyaan Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka  10 baru, semua secara menurun 7 4 Score total : 4 Interpretasi Hasil : A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh B. Salah 4-5 ; Kerusakan intelektual ringan C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang D. Salah 9-10 ; Kerusakan Intelektual berat Klien termasuk ke dalam kerusakan intelektual ringan 9 f. Identifikasi aspek kognitif dari fengsi mental dengan menggunakan Mini Mental Status Exam (MMSE) meliputi : No - Orientasi - Registrasi - Perhatian - Kalkulasi - Mengingat Kembali - Bahasa Aspek Kognitif Nilai Max Nilai Klien 1 Orientasi 5 2 2 Orientasi 5 4 3 Registrasi 3 3 3 Perhatian dan Kalkulasi 5 5 4 Mengingat 3 2 Kriteria Menyebutkan dengan benar : - Tahun : 2015 - Musim : Panas - Tanggal : Lupa - Hari : Rabu - Bulan : Lupa Dimana kita sekarang berada ? - Negara : Indonesia - Profinsi : Jawa Barat - Kota : Bandung - PSTW : Panti Werdha Karitas - Wisma : Lupa Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk masing-masing objek kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk disebutkan) - Objek Kertas - Objek Pulpen - Objek Jam Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat: - 93 - 86 - 79 - 72 - 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada No 2 (Registrasi) tadi. Bila benar, nilsi 1 point untuk 10 5 Bahasa 9 7 masing-masing objek  Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien. - Misal ; Buku, Tas  Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ tak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point . - pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi  Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah yaitu: - Ambil kertas dan pegang - Lipat dua - Letakkan diatas meja  Perintahkan kepada klien untuk hal sebagai berikut (bila aktivitas sesuai perintah nila 1 point) - “tutup mata anda” - Tuliskan satu kalimat - menyalin gambar : . TOTAL NILAI : 23 Interpretasi Hasil : >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik 18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan ≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat Interpretasi hasil klien adalah aspek kognitif dari fungsi mental baik 11 g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti dan Ginter, 1998) Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak yaitu : Kriteria Nilai a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :  Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi 1 mendorong badan ke atas dengan tangan atau bergeser bagian depan kursi terlebih dahulu dan atau tidak stabil saat pertama kali duduk  Duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi atau tidak duduk di tengah kursi 1 Ket : Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan  Menahan dorongan sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali).  Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk 1 dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.  Mata tertutup Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien disuruh menutup mata (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk keseimbangannya) 1  Perputaran leher,  Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil. 12  Gerakan menggapai sesuatu.  Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung 1 jari kaki tidak stabi, memegang sesuatu untuk dukungan  Membungkuk.  Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek- 1 obyek kecil (missal pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usahausaha multipel untuk bangun b. Komponen gaya berjalan atau bergerak Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau 1 beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi di bawah ini :  Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan.  Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan  Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)  Kaki tidak naik lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm). Nilai 1  1 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien).  Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara yang lain menyentuh lantai  Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien).  Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari 13 1 sisi ke sisi  Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari sampin kiri klien) 1  Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelembong dari sisi ke sisi  Berbalik  Berhenti sebelum sempoyongan, mulai bergoyang, berbalik,jalan memegang obyek 1 untuk dukungan. 1 1 Interpretasi hasil : 13 0-5 : resiko jatuh rendah 6-10 : resiko jatuh sedang 11-15 : resiko jatuh tinggi Interpretasi hasil klien Resiko jatuh Tinggi h. Pengkajian kondisi depresi No Pertanyaan Ya 14 Tidak  1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? 2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ?  3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?  4 Apakah anda sering merasa bosan ?  5 Apakah anda punya semangat yang baik setiap saat ?  6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan menimpa anda ?  7 Apakah anda merasa tidak bahagia ?  8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?  9 Apakah anda lebih senang dirumah dari pada pergi keluar ?  10 Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan orang ? 11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ? 12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ?  13 Apakah anda merasa penuh semangat ?  14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?  15 Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari anda ?  Ket : Ya = 1 , Tidak =0 Kesimpulan : 5 - 9 : Suspek Depresi >10 : Depresi Interpretasi hasil klien adalah Suspek Depresi 15   i. Pengkajian Sosial Komponen Skore Nilai A 2 : Selalu 1 Adaptation Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 1 : Kadang- kadang keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya 0 : Tidak pernah P Partnership (hubungan) 2 : Selalu 0 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1 : Kadang- kadang saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya G Growth ( pertumbuhan ) 0 : Tidak pernah 2 : Selalu 1 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman saya 1 : Kadang- kadang menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru A Affection ( afeksi ) 0 : Tidak pernah 2 : Selalu 1 Saya puas dengan cara keluara (teman-teman) 1 : Kadang- kadang saya mengekpresikan afek dan berspons terhadap emosi saya seperti marah, sedih atau 0 : Tidak pernah mencintai R Resolve ( Pemecahan ) 2 : Selalu Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang- kadang menyediakan waktu bersama-sama 16 0 : Tidak pernah 1 Penilaian : <3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi 4–6 : Disfungsi keluarga sedang 7 -10 : Disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga Interpretasi hasil klien adalah Disfungsi Keluarga Sedang j. Pengenalan Resiko Osteoporosis Untuk mengetahui apakah seseorang memiliki resik terkena osteoporosis, maka dapat dilihat dari pertanyaan 1 – 12. Jika jawaban “Ya” lebih dari 4 berarti orang tersebut termasuk orang yang berisiko untuk osteoporosis. No Pertanyaan Ya Tidak Apakah anda seorang wanita ?  Apakah di keluarga ada yang menderita osteoporosis ?  Apakah anda berusia > 75 tahun ?  Apakah anda sudah menopouse ?  Apakah anda tidak suka susu/produk susu dimasa kanak-  kanak Apakah anda memiliki tubuh bentuk kecil ?  Apakah anda merokok ?  Apakah anda meminum minuman berakohol 4 gelas atau  lebih setiap hari ?  Apakah produk olahan susu tidak termasuk dalam daftar makanan harian anda ? Apakah anda mengonsumsi lebih dari 6 cangkir kola, kopi dan teh ? 17   Apakah anda melakukan olahraga secara teratur ?  Apakah anda banyak mengonsumsi makanan yang mengandung garam (telur asin dan ikan asin) ? Interpretasi hasil klien adalah tidak berisiko osteoporosis k. Pengkajian Resiko Andropause Dalam penegakkan diagnosa andropuse,bagi bagian geriatria univerrsitass St.Louis membuat 10 perrtanyaan berdasarkan keluhan yang sering dirasakan oleh penderita.pertanyaan tersebut yaitu : NO PERTANYAAN Ya Tidak 1 Apakah libido atau dorongan seksual menurun akhir – akhir ini?  2 Apakah anda merasa lemas atau kurang tenaga?  3 Apakah daya tahan dan kekuatan fisik anda menurun?  4 Apakah tinggi badan anda berkurang?  5 Apakah anda merasa kenikmatan hidup menurun?  6 Apakah anda sering merasa kesal atau cepat marah?  7 Apakah ereksi anda kurang kurang kuat?  8 Apakah anda merasakan penurunan kemampuan dalam berolahraga? 9 Apakah anda sering mengantuk dan tertidur sesudah makan malam?  10 Apakah anda merasakan adanyanya perubahan atau penurunan prstasi kerja?   Jika jawaban nomor 1 dan 7 adalah “Ya” atau ada 3 jawaban “Ya” selain no tersebut,maka kemungkinan besar kadar testosteron menurun atau pria tersebut mengalami andropause. Interpretasi hasil klien adalah resiko andopause 18 l. Pencegahan Jatuh Dengan Pengkajian Sskala Jatuh Morse Fall Scale NO 1 2 3 PENGKAJIAN SKALA Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak 0 Ya 25 Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit? Tidak 0 Ya 15 Alat baju jalan : - - 5 6 15 0 15 15 30 30 Tidak 0 0 Ya 20 Bad rest/dibantu perawat Kruk/tongkat/walker Terapi intravena : apakah saat ini lansia terpasang infus? 0 0 Berpegangan pada benda benda disekitar (kursi,lemari,meja ) 4 NILAI KET Gaya berjalan/cara berpindah : -Normal/bad rest/immobIle(tidak dapat bergerak sendiri) 0 0 - Lemah (tidak dapat bertenaga) 10 10 - Gangguan / tidak normal (pincang/diseret) 20 Status normal 0 - Lansia menyadari kondisi dirinya - Lansia mengalami keterbatasan daya ingat Total Nilai 15 70 Keterangan : Nilai 0 – 24 : Tidak berisiko jatuh 25 – 50 : Risiko Rendah >51 : Resiko Tinggi Untuk Jatuh Interpretasi hasil klien adalah resiko tinggi untuk jatuh m. Lembar Pengkajian Keamanan Rumah 19 0 (HOME-Safety Assessment) No 1 2 3 Situasi dan Kondisi rumah Apakah penerangan rumah cukup (tidak gelap) ? Ya Tidak (1) (0)  Apakah sinar matahari dapat masuk kedalam  rumah ? Apakah penataan barang-barang di dalam rumah  rapih (tidak berantakan) ? Apakah di dalam rumah ada tangga atau lantai  yang tidak rata ?  Apakah lantai kamar mandi licin ? Apakah tempat buang air besar memakai kloset  duduk ?  Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi ? Apakah WC dekat dengan kamar lansia ? Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia Hasil : Skore lebih dari 5 : berisiko jatuh Interpretasi hasil klien adalah berisiko jatuh B. Analisa Data 20   Ket Data 1 Etiologi Ds : - Gangguan aliran darah di Klien mengatakan dan kaku Mobilitas Fisik otak kedua ¯ kakinya sulit untuk digerakan Kerusakan neuromotorik ¯ Do : - Aktivitas klien terbatas - Klien lebih banyak duduk di Transmisi impuls dari UMN ke LMN terganggu ¯ kursi roda - Masalah Aktivitas klie dibantu oleh Kelemahan otot orang lain - Kekuatan otot 4 3 4 3 Ds : - Klien mengatakan merasa lemas dan kedua kakinya sulit untuk digerakan fisik bedrest Gangguan aliran darah di Defisit otak perawatan Diri ¯ Penurunan fungsi Do : neuromotorik - Klien tampak kotor - Kuku klien tampak panjang ¯ Aktivitas klien terbatas dan Immobilisasi ¯ dibantu oleh orang lain - Mulut dan gigi klien kotor - Data barthel indeks klien termasuk Kelemahan otot ¯ dan kotor - Klien teganggu - 2. Mobilitas Defisit perawatan diri (personal hygiene) kategori ketergantungan total 3 Ds : Gangguan aliran darah di 21 Resiko tinggi - Klien mengatakan otak kedua ¯ kakinya sulit untuk digerakan dan kaku Kerusakan neuromotorik Do : ¯ - Aktivitas klien terbatas - Klien lebih banyak duduk di Transmisi impuls dari UMN ke LMN terganggu ¯ kursi roda - injury Aktivitas klie dibantu oleh Kelemahan otot orang lain - Kekuatan otot 4 4 Mobilitas Klien 3 3 fisik bedrest Interpretasi hasil pengkajian teganggu keseimbangan klien adalah Resiko jatuh resiko tinggi jatuh - C. Diagnosa keperawatan 1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan 2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan 3. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelemahan otot, keamanan lingkungan D. Intervensi 22 DX Tujuan Intervensi Rasional 1 1. Kaji tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas 1. membantu dalam mengantisifasi merencanakan pemenuhan kebuthan secara individual 2. latihan rentang gerak ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas 2. meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kotraktur 3. Libatkan pengasuh panti untuk berfartisipasi dalam latihan bagi klien 3. meningkatkan harapan bagi perkembangan dan peningkatan control kemandirian 4. Konsultasikan dengan ahli fisiotherapi untuk latihan ambulasi klien 4. program khusus dapat membantu klien dalam pemenuhan moilisasi klien 5. Mengkaji ulang kekuatan otot ekstremitas klien 5. mengetahui perubahan dan perkembangan yang terjadi pada klien 2 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dalam waktu 5 X 24 jam Klien dapat meningkatkan mobilisasi fisiknya dengan kriteria : - Tidak terjadi kontraktur - Dapat melakukan ROM aktif dan pasif - Kekuatan otot tangan dan kaki mengalami peningkata Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dalam waktu 3 x 24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Dengan kriteria: - Mulut bersih - Gigi bersih - Kuku bersih - Kulit kepala klien bersih - Klien mampu melakukan aktifitasnya secara mandiri dalam batasan kelandirian pasein 1. kaji kemamapuan klien 1. membantu dalam mengantisifasi dan tingkat kekurangan merencanakan pemenuhan dalam melakukan aktifitas kebuthan secara individual sehari – hari 2. Beri motivasi pada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan 2. Meningkatkan harga dan semangat untuk berusaha terus menerus 3. Bantu personal hygiene klien: - Gunting kuku - Membersihkan mulut - Menyisir rambut 3. Memenuhi kebutuhan personal hygiene klien 4.libatkan pengasuh panti dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien 4. Meningkatkan kemandirian dalam pemenuhakn kebutuhan pasien Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien dalam tindakan keperawatan aligmen yang sesuai 1. Pasien dalam aligmen yang sesuai mengurangi resiko jatuh 23 Dalam waktu 5 x 24 jam resiko injury tidak terjadi dengan kriteria: - Klien tidak terjatuh dan tidak mengalami cedera - Klien berada dalam lingkungan tempat yang aman 2. Terapkan tindakan kewaspadaan oleh petugas kesehatan atau penjaga panti 3. Dekatkan alat-alat atau benda-benda yang dibutuhkan oleh klien 4. Anjurkan pengasuh panti untuk tetap mendampingi/ mengawasi klien 5. Anjurkan pengasuh panti selalu mengunci kursi roda klien ketika dalam keadaan tidak bergerak 6. Beri penjelasan kepada petugas panti mengenai dampak dari resiko jatuh bagi kesehatan klien 2. Klien dengan kelemahan fisik tidak dapat mengontrol dirinya dalam hal perlindungan dirinya 3. Agar kebutuhan klien dapat terpenuhi oleh klien secara mandiri 4. Melibatkan pengasuh panti menjaga keaman klien dalam membantu mengurangi resiko jatuh 5. Mencegah resiko cedera 6. Agar klien mengetahui dampak dari resiko cedera yang terjadi E. Implementasi Tanggal 8 Juli 2015 JAM DP Tindakan 10.00 1,2 Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas 24 Tanda Tangan Hasil : tingkat aktivitas klien terbatas, klien hanya duduk di kursi roda, dan kemampuan yang bisa dilakukan oleh klien adalah makan dan minum sendiri, aktivitas yang lainnya dibantu oleh orang lain. 10.10 1 10.20 2 10.30 1 Melatih klien rentang gerak ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas Hasil : Klien mampu menggerakan tangan dan kakinya secara perlahan gerak pasif dan aktif Memberi motivasi pada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan Hasil : motivasi diberikan dan klien lebih koperatif mengikut instruksi yang diberikan Mengkaji ulang kekuatan otot klien Hasil : kekuatan otot klien 4 4 3 3 11.00 2 Membantu melakukan personal hygiene klien: Gunting kuku Hasil: tindakan personal hygine dilakukan dan kuku bersih dan pendek. 11.30 2 Melibatkan pengasuh panti dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh panti membantu memenuhi kebutuhan klien 11.45 3 Memposisikan pasien dalam aligmen yang sesuai Hasil : posisi yang aman diberikan dan klien duduk di kursi roda 25 12.00 3 12.15 3 12.30 3 12.40 3 12.50 3 Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh petugas kesehatan atau penjaga panti hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan Mendekatkan alat-alat atau benda-benda yang dibutuhkan oleh klien Hasil : piring makan dan air minum didekatkan pada klien agar lebih mudah saat klien beraktivitas Menganjurkan pengasuh panti untuk tetap mendampingi/ mengawasi klien Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan Mengannjurkan pengasuh panti selalu mengunci kursi roda klien ketika dalam keadaan tidak bergerak Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan Memberi penjelasan kepada petugas panti mengenai dampak dari resiko jatuh bagi kesehatan klien Hasil : informasi diberikan dan petugas panti koperatif dalam mendengarkan 26 Evaluasi Formatif 1 2 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan demi perlahan O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan demi perlahan gerak pasif dan aktif. - Kekuatan otot klien 4 4 3 3 A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi S : - Klien mengatakan kukunya sudah bersih dan pendek O : - kuku tangan dan kaki klien tampak bersih dan pendek A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi 3 S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi yang diberikan O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman - Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam posisi tidak bergerak A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi Tanggal Jam DP Tindakan Tanda Tangan 9 juli 2015 08.00 1,2 Mengkaji ulang tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas Hasil : tingkat aktivitas klien masih terbatas, klien hanya duduk di kursi roda, dan kemampuan yang bisa dilakukan oleh klien adalah makan dan minum sendiri, aktivitas yang lainnya dibantu oleh orang lain. Melatih klien rentang gerak ROM aktif 27 08.10 1 08.20 2 08.30 1 dan pasif pada semua ekstremitas Hasil : Klien mampu menggerakan tangan dan kakinya secara perlahan gerak pasif dan aktif Memberi motivasi pada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan Hasil : motivasi diberikan dan klien lebih koperatif mengikut instruksi yang diberikan Mengkaji ulang kekuatan otot klien Hasil : kekuatan otot klien 4 4 3 09.00 09.30 09.45 2 2 3 10.00 3 12.15 3 3 Membantu melakukan personal hygiene klien: Membersihkan mulut dan mencukur kumis Hasil: tindakan personal hygine dilakukan dan mulut bersih serta kumis telah dicukur Melibatkan pengasuh panti dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh panti membantu memenuhi kebutuhan klien seperti menyiapakan makanan Memposisikan pasien dalam aligmen yang sesuai Hasil : posisi yang aman diberikan dan klien duduk di kursi roda Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh petugas kesehatan atau penjaga panti hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan Mendekatkan alat-alat atau benda-benda yang dibutuhkan oleh klien Hasil : piring makan dan air minum didekatkan pada klien agar klien bisa mandiri dalam mengkonsumsi makanan Menganjurkan pengasuh panti untuk tetap mendampingi/ mengawasi klien Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh 28 3 12.30 3 12.40 3 panti akan mengikuti instruksi yang diberikan Mengannjurkan pengasuh panti selalu mengunci kursi roda klien ketika dalam keadaan tidak bergerak Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan Memberi penjelasan kepada petugas panti mengenai dampak dari resiko jatuh bagi kesehatan klien Hasil : informasi diberikan dan petugas panti koperatif dalam mendengarkan 12.50 Evaluasi Formatif 1 2 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan demi perlahan O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan demi perlahan gerak pasif dan aktif. - Kekuatan otot klien 4 4 3 3 - Aktivitas klien masih terbatas dan kebutuhan klien seperti makan dan minum masih dibantu oleh penjaga panti A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi S : - klien mengatakan tampang senang karna mulut dan kumisnya telah dicukur rapih O : - mulut klien tampak bersih dan kumis klien sudah dicukur A : - Masalah teratasi Sebagian P : - Lanjutkan Intervensi S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi yang diberikan O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman - Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam posisi tidak bergerak - Penjaga panti tampank mengawasi dan mendampingi klien 29 3 A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi Tanggal Jam DP Tindakan Tanda Tangan 10 Juli 2015 10.00 1,2 Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas Hasil : tingkat aktivitas klien masih terbatas, klien sudah bisa berdiri dari kursi roda selama 3 menit, dan kemampuan yang bisa dilakukan oleh klien adalah makan dan minum sendiri, aktivitas yang lainnya dibantu oleh orang lain. 10.10 1 Melatih klien rentang gerak ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas Hasil : Klien mampu menggerakan tangan dan kakinya secara perlahan gerak aktif 10.20 2 Memberi motivasi pada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan Hasil : motivasi diberikan dan klien lebih koperatif mengikut instruksi yang diberikan 10.30 1 Mengkaji ulang kekuatan otot klien Hasil : kekuatan otot klien 4 4 4 11.00 2 4 Membantu melakukan personal hygiene klien: membersihkam kulit rambut yang klien yang kotor Hasil: tindakan personal hygine dilakukan dan kulit kepala klien tampak bersih 30 11.30 2 Melibatkan pengasuh panti dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh panti membantu memenuhi kebutuhan klien Memposisikan pasien dalam aligmen yang sesuai Hasil : posisi yang aman diberikan dan klien duduk di kursi roda 11.45 3 12.00 3 12.15 3 12.30 3 12.40 3 Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh petugas kesehatan atau penjaga panti hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan Mendekatkan alat-alat atau benda-benda yang dibutuhkan oleh klien Hasil : piring makan dan air minum didekatkan pada klien agar lebih mudah saat klien beraktivitas Menganjurkan pengasuh panti untuk tetap mendampingi/ mengawasi klien Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan Mengannjurkan pengasuh panti selalu mengunci kursi roda klien ketika dalam keadaan tidak bergerak Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan Memberi penjelasan kepada petugas panti mengenai dampak dari resiko jatuh bagi kesehatan klien Hasil : informasi diberikan dan petugas panti koperatif dalam mendengarkan 12.50 3 31 Evaluasi Formatif 1 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan demi perlahan O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan demi perlahan gerak pasif dan aktif. - Klien tampak bangun/berdiri dari kursi roda selama + 3 menit - Kekuatan otot klien 4 4 4 4 A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi S:O : - kulit rambut kulit klien tampak bersih A : - Masalah teratasi 2 S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi yang diberikan O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman - Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam posisi tidak bergerak A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi 3 Tanggal jam 11 Juli 2015 08.00 08.10 DX Tindakan 1 Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas Hasil : tingkat aktivitas klien masih terbatas, klien sudah bisa berdiri dari kursi roda selama 5 menit, dan kemampuan yang bisa dilakukan oleh klien adalah makan dan minum sendiri, aktivitas yang lainnya dibantu oleh orang lain. 1 Melatih klien rentang gerak ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas Hasil : Klien mampu menggerakan tangan dan kakinya secara perlahan 32 gerak pasif dan aktif 1 08.20 Mengkaji ulang kekuatan otot klien Hasil : kekuatan otot klien 4 4 4 4 3 Memposisikan pasien dalam aligmen yang sesuai Hasil : posisi yang aman diberikan dan klien duduk di kursi roda 3 Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh petugas kesehatan atau penjaga panti hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan Mendekatkan alat-alat atau bendabenda yang dibutuhkan oleh klien Hasil : piring makan dan air minum didekatkan pada klien agar lebih mudah saat klien beraktivitas Menganjurkan pengasuh panti untuk tetap mendampingi/ mengawasi klien Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan Mengannjurkan pengasuh panti selalu mengunci kursi roda klien ketika dalam keadaan tidak bergerak Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan 08.30 09.00 3 09.30 3 09.45 3 10.00 3 Memberi penjelasan kepada petugas panti mengenai dampak dari resiko jatuh bagi kesehatan klien Hasil : informasi diberikan dan petugas panti koperatif dalam mendengarkan 12.15 33 Evaluasi Formatif 1 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan demi perlahan O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan demi perlahan gerak pasif dan aktif. - Klien tampak bangun dari kursi roda selama + 5 menit - Kekuatan otot klien 4 4 4 4 A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan Intervensi 3 Tanggal Jam S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi yang diberikan O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman - Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam posisi tidak bergerak A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi DX Tindakan Tanggal 13 Juli 2015 10.00 1 Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas Hasil : tingkat aktivitas klien masih terbatas, klien sudah bisa berdiri dari kursi roda selama 3 menit, dan kemampuan yang bisa dilakukan oleh klien adalah makan dan minum sendiri, aktivitas yang lainnya dibantu oleh orang lain. 10.10 1 Melatih klien rentang gerak ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas Hasil : Klien mampu menggerakan tangan dan kakinya secara perlahan gerak pasif dan aktif 10.20 1 Mengkaji ulang kekuatan otot klien Hasil : kekuatan otot klien 5 5 4 4 Memposisikan pasien dalam aligmen 34 10.30 3 11.00 3 11.30 3 11.45 3 12.00 3 12.15 Evaluasi Formatif 3 1 yang sesuai Hasil : posisi yang aman diberikan dan klien duduk di kursi roda Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh petugas kesehatan atau penjaga panti hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan Mendekatkan alat-alat atau benda-benda yang dibutuhkan oleh klien Hasil : piring makan dan air minum didekatkan pada klien agar lebih mudah saat klien beraktivitas Menganjurkan pengasuh panti untuk tetap mendampingi/ mengawasi klien Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan Mengannjurkan pengasuh panti selalu mengunci kursi roda klien ketika dalam keadaan tidak bergerak Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh panti akan mengikuti instruksi yang diberikan Memberi penjelasan kepada petugas panti mengenai dampak dari resiko jatuh bagi kesehatan klien Hasil : informasi diberikan dan petugas panti koperatif dalam mendengarkan S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan demi perlahan O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan demi perlahan gerak aktif - Klien tampak bisa berjalan dengan menopang kursi roda selama 5 putaran keliling lapangan - Kekuatan otot klien 5 5 4 4 35 A : - Masalah teratasi 3 S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi yang diberikan O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman - Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam posisi tidak bergerak - Pengasuh panti tampak mengawasi dan mendampingi klien A : - Masalah teratasi F. Catatan Perkembangan Tanggal DX 1 Catatan Perkembangan S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan demi perlahan - Klien mengatakan ingin berdiri dan berjalan O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan demi perlahan gerak aktif - Klien mampu berdiri dari kursi roda - Klien tampak bisa berjalan dengan menopang kursi roda selama 3 putaran keliling lapangan - Kekuatan otot klien 5 5 4 4 A : - Masalah teratasi 2 S : - Klien mengatakan kukunya sudah pendek serta kumisnya telah dicukur rapih O : - Kuku klien tampak pendek - Kumis klien telah dicukur rapih - Kulit kepala klien tampak bersih A : - Masalah teratasi 3 S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi yang diberikan O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman - Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika 36 Tanda Tangan dalam posisi tidak bergerak - Pengasuh panti tampak mengawasi dan mendampingi klien A : - Masalah teratasi Martin sawu 010510024 F 37

Judul: Asuhan Keperawatan Lansia Pada Tn. A Dengan Post Stroke Di Panti Werda Karitas

Oleh: Puskesmas Keling Ii


Ikuti kami