Asuhan Keperawatan Ny. W Dengan Gagal Nafas Disusun Oleh : Fauzi Dwi Prakoso A11300888

Oleh Endhog Goreng

128,5 KB 7 tayangan 0 unduhan
 
Bagikan artikel

Transkrip Asuhan Keperawatan Ny. W Dengan Gagal Nafas Disusun Oleh : Fauzi Dwi Prakoso A11300888

ASUHAN KEPERAWATAN NY. W DENGAN GAGAL NAFAS DISUSUN OLEH : FAUZI DWI PRAKOSO A11300888 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2014 A. KASUS Ny W usia 45 tahun, dibawa ke IGD RSU Medika dengan sesak nafas pasca kecelakaan lalu lintas. Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral bawah dan daerah kepala bagian belakang, Pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas berat, cyanosis, hasil pulse oksimetri menurun 89%, tekanan darah 110/80 mmhg, dengan frekuensi RR 30x/ menit, pendek dan dangkal, nadi 110 x/menit dan lemah. Pasien direncanakan dilakukan pemasangan ventilator. B. PENGKAJIAN Tanggal masuk : 11 Maret 2013 Jam : 07.00 WIB Tanggal pengkajian : 11 Maret 2013 Jam : 07.20 WIB Pengkaji : Fauzi DATA SUBJEKTIF 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama : Ny. W Jenis kelamin : Perempuan Usia : 45 tahun Alamat : Gombong Agama : Islam Diagnosa Medis : Gagal Nafas b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 43 tahun Alamat : Kebumen Agama : Islam Hubungan dengan pasien : Suami 2. Keluhan Utama Pasien mengeluh sesak nafas. 3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas berat, sianosis, hasil pulse oksimetri menurun 89%, TD 110/80 mmHg, dengan frekuensi RR 30x/menit, pendek dan dangkal, nadi 110x/menit dan lemah. b. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan lalu lintas. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit. 4. Pola Pengkajian Fungsional Virginia Henderson a. Pola oksigenasi Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu. Saat sakit : Pasien mengeluh sesak dan menggunakan alat bantu untuk bernafas. b. Kebutuhan nutrisi Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya makan 2-3x sehari dan minum 8 gelas/ hari. Saat sakit : Pasien mengatakan tidak nafsu makan, hanya menghabiskan setengah porsi dari biasanya dan minum kurang dari 8 gelas/ hari. c. Pola eliminasi Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari setiap pagi, BAK 4-5x sehari. Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dan BAK 2-3x sehari. d. Istirahat dan tidur Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur 6-7 jam sehari. Saat sakit : Pasien mengeluh sulit tidur karena sesaknya. e. Pola aktivitas Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktifitas sehari-hari dengan normal. Saat sakit : Pasien mengeluh lemas dan hanya berbaring di tempat tidur. f. Mempertahankan suhu Sebelum sakit : Pasien mengenakan pakaian tebal saat kedinginan dan pakaian pendek saat kegerahan. Saat sakit : Pasien hanya mengenakan seragam rawat inap. g. Berpakaian Sebelum sakit : Pasien mengatakan mengganti pakaiannya 1-2x sehari. Saat sakit : Pasien berganti pakaian 1-2x sehari. h. Personal hygiene Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari setelah sarapan dan sebelum tidur. Saat sakit : Pasien mandi hanya sekali sehari dengan air hangat dan gosok gigi. i. Rasa aman dan nyaman Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa aman dan nyaman tinggal di rumah bersama keluarganya. Saat sakit : Pasien merasa tidak nyaman di RS dikarenakan sesaknya. j. Berkomunikasi Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu berkomunikasi dengan keluarga dan kerabat. Saat sakit : Pasien lebih sering diam dan hanya berbicara jika ditanya. k. Kebutuhan spiritual Sebelum sakit : Pasien sering di masjid saat beribadah 5 waktu. Saat sakit : Pasien beribadah di tempat tidur dengan duduk. l. Bekerja Sebelum sakit : Pasien dapat beraktifitas dengan rutinitas sehari-hari. Saat sakit : Pasien tidak dapat beraktifitas dan hanya berbaring. m. Berekreasi Sebelum sakit : Pasien mengatakan kadang berekreasi bersama keluarga atau kerabat pada akhir pekan. Saat sakit : Pasien tidak dapat bepergian. n. Belajar Sebelum sakit : Pasien tidak mengerti dengan penyakit yang dideritanya. Saat sakit : Pasien ingin tahu penyakitnya dengan bertanya ke perawat dan dokter. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital Kesadaran : Apatis. Keadaan Umum : Lemah. Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 110x/menit Pernafasan : 30x/menit Suhu : 37oC 2. Pemeriksaan Fisik Kepala : Bentuk simetris, kulit kepala dan rambut bersih, tidak ada benjolan. Mata : Letak simetris, refleks pupil dan fungsi pengelihatan baik. Hidung : Tidak ada polip, tidak ada kotoran. Telinga : Letak simetris, sedikit serumen, fungsi pendengaran baik. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak sianosis. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Toraks : Inspeksi : Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral bawah. Perkusi : Tidak terdapat nyeri tekan. Palpasi : Sonor. Auskultasi : Ronkhi basah. Abdomen : Inspeksi : Bentuk abdomen simetris. Auskultasi : Bising usus 5x/menit. Perkusi : Bunyi timpani. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Kulit : Kering dan pucat. Genitalia : Vulva bersih, tidak terpasang down catheter. Ekstremitas : Atas : Tangan kiri terpasang infus dan fungsi pergerakan normal, tidak ada lesi. Bawah 3. Pemeriksaan Penunjang Lab Analisa Gas Darah (AGD) pH normal : 7,35 PCO2 : 48,0 PO2 : 75 HCO3 : 25 : Fungsi pergerakan normal, tidak ada lesi. C. ANALISA DATA No Data Fokus . 1. Problem Etiologi Diagnosa Keperawatan DS : Pasien mengeluh Gangguan Kurangnya Gangguan sesak nafas. perfusi suplai O2 perfusi DO : jaringan dalam jaringan jaringan Jejas pada kepala cerebral. otak. cerebral b.d bagian belakang. kurangnya Sianosis. suplai O2 Nafas berat. dalam jaringan RR 30x/ menit. otak. Pulse oksimetri menurun 89%. Penurunan kesadaran. 2. DS : Pasien mengalami Gangguan Ventilasi Gangguan penuruna kesadaran pertukaran gas perfusi pertukaran gas dan nafas berat. b.d ventilasi DO : perfusi. Sianosis TD : 110/80x/ menit. RR : 30x/ menit pendek dan dangkal. Nadi : 110x/ menit dan lemah. pH normal PCO2 : 48,0 PO2 : 75 HCO3 : 25 D. INTERVENSI Diagnosa NOC Keperawatan NIC Gangguan Perfusi Jaringan : Pencegahan pendarahan 4010 perfusi jarigan Cerebral 0406 Aktifitas : cerebral b.d Definisi : Keadekuatan aliran - Monitor pasien secara dekat kurangnya darah melewatai cerebral suplai O2 dalam vaskular untuk jaringan otak. mempertahankan fungsi otak. pendarahan secara terus Indikator menerus (b.d pemeriksaan Tekanan Intracranial sputum yang menumpuk 1 2 3 untuk pendarahan. - Monitor tanda dan gejala 4 5 dan mengandung darah). - Monitor TTV ortostatik TD sistol 1 2 mencakup TD. 3 4 5 - Mempertahankan tirah baring selama pendarahan TD diastol 1 2 aktif. 3 4 5 - Pasien safety untuk pasien trauma, yang disebabkan pendarahan. Gangguan Status Pernafasan Manajemen jalan nafas 3140 pertukaran gas Pertukaran Gas 0402 Definisi : Kemudahan b.d ventilasi Definisi : Pertukaran CO2 dan kepatenan jalan nafas. perfusi. O2 untuk mempertahankan Aktfitas : konsentrasi darah arteri. - Posisikan pasien untuk Indikator memaksimalkan ventilasi. PaO2 1 - Auskultasi suara nafas, 2 3 4 5 catat adanya suara nafas tambahan. PaCO2 - Atur intake untuk 1 2 3 4 5 mengoptimalkan keseimbangan cairan. Arteri pH 1 2 - Monitor respirasi dan status 3 4 5 3 4 5 Sianosis 1 F. EVALUASI 2 O2. No . 1. Hari/ Tanggal/ Jam Kamis, 14 Maret Diagnosa Keperawatan Gangguan perfusi S : Pasien 2014 jaringan cerebral b.d mengatakan bahwa pukul 07.00 WIB kurangnya suplai O2 keadaannya sudah dalam jaringan otak. membaik. Evaluasi O : Pasien tampak lebih sehat. TD : 120/80 mmHg S : 36,5oC N : 85x/ menit RR : 20x/ menit A : Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian. P : Anjurkan pasien untuk menjaga pola pernafasan dan lanjutkan terapi obat. 2. Kamis, 14 Maret Gangguan pertukaran S : Pasien 2014 gas b.d ventilasi mengatakan sudah pukul 07.00 WIB perfusi. tidak sesak nafas dan tidak menggunakan alat bantu lagi untuk bernafas. O : Wajah pasien tampak lebih segar dan rileks. A : Masalah gangguan pertukaran gas teratasi. P : Anjurkan pasien Paraf untuk melakukan nafas dalam mandiri ketika terasa sesak. DAFTAR PUSTAKA Bariid, Barrarah dkk. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC Moorhead, Sue et. al. 2008. Nursing Outcomes Classification Fifth Edition. St. Louis : Mosby Inc. Dochter, Joanne McCloskey et. al. 2008. Nursing Interventions Classification Fifth Edition. St. Louis : Mosby Inc.

Judul: Asuhan Keperawatan Ny. W Dengan Gagal Nafas Disusun Oleh : Fauzi Dwi Prakoso A11300888

Oleh: Endhog Goreng


Ikuti kami