Asuhan Keperawatan Pasien Hemodialisis I. Pengkajian Keluhan: Klien Dengan Hemodialisis Biasanya Men...

Oleh Ikha Kurniawati

138,4 KB 8 tayangan 0 unduhan
 
Bagikan artikel

Transkrip Asuhan Keperawatan Pasien Hemodialisis I. Pengkajian Keluhan: Klien Dengan Hemodialisis Biasanya Mengeluhkan: Lemas

Asuhan Keperawatan Pasien Hemodialisis I. Pengkajian Keluhan: Klien dengan hemodialisis biasanya mengeluhkan: Lemas, pusing, gatal, baal-baal, bengkakbengkak, sesak, kram, BAK tidak lancar, mual, muntah, tidak nafsu makan, susah tidur, berdebar, mencret, susah BAB, penglihatan tidak jelas, sakit kepala, nyeri dada, nyeri punggung, susah berkonsentrasi, kulit kering, pandangan gelap, nyeri otot, nyeri pada penusukkan jarum, rembes pada akses darah, keringat dingin, batuk berdahak/tidak. Riwayat Kesehatan Saat Ini Pengembangan Keluhan Utama dengan perangkat PQRST dan pengaruhnya terhadap aktivitas sehari-hari Riwayat Kesehatan Dahulu Menanyakan adanya riwayat infeksi saluran kemih, infeksi organ lain, riwayat kencing batu/obstruksi, riwayat konsumsi obat-obatan, jamu, riwayat trauma ginjal, riwayat penyakit endokrin, riwayat penyakit kardiovaskuler, riwayat darah tinggi, riwayat kehamilan, riwayat dehidrasi, riwayat trauma. Riwayat Kesehatan Keluarga Menanyakan riwayat polikistik, diabetes, hipertensi, riwayat penyakit ginjal yang lain. Cantumkan genogram min. tiga generasi. Pemeriksaan Fisik Aktivitas istirahat/tidur o o o o Lelah,, lemah atau malaise Insomnia Tonus otot menurun ROM berkurang Sirkulasi o o o o o o o o o o o Palpitasi, angina, nyeri dada Hipertensi, distensi vena jugularis Disritmia Pallor Hipotensi/hipertensi, nadi lemah/halus Edema periorbital-pretibial Anemia Hiperlipidemia Hiperparatiroid Trombositopeni Pericarditis o o o Aterosklerosis CHF LVH Eliminasi o o o o Poliuri pada awal gangguan ginjal, olguri dan anuri pada fase lanjut Disuri, kaji warna urin Riwayat batu pada saluran kencing Ascites, meteorismus, diare, konstipasi Nutrisi/cairan o o o o o o o o o o Edema, peningkatan BB Dehidrasi, penurunan BB Mual, muntah, anorexia, nyeri ulu hati Efek pemberian diuretic Turgor kulit Stomatitis, perdarahan gusi Lemak subkutan menurun Distensi abdomen Rasa haus Gastritis ulserasi Neurosensor o o o o o Sakit kepala, penglihatan kabur Letih, insomnia Kram otot, kejang, pegal-pegal Iritasi kulit Kesemutan, baal-baal Nyeri/kenyamanan o o o o Sakit kepala, pusing Nyeri dada, nyeri punggung Gatal, pruritus, Kram, kejang, kesemutan, mati rasa Oksigenasi o o o Pernapasan kusmaul Napas pendek-cepat Ronchi Keamanan o o o o o o o o Reaksi transfuse Demam (sepsis-dehidrasi) Infeksi berulang Penurunan daya tahan Uremia Asidosis metabolic Kejang-kejang Fraktur tulang Seksual o o o o o Penurunan libido Haid (-), amenore Gangguan fungsi ereksi Produksi testoteron dan sperma menurun Infertile Pengkajian Psikososial o o o o o Integritaqs ego Interaksi social Tingkat pengetahuan tentang penyakit dan penatalaksanaannya Stress emosional Konsep diri Laboratorium o o Urine lengkap Darah lengkap meliputi: Hb,Hct, L, Trombosit, LED, Ureum pre dan post, kreatinin pre dan post, protein total, albumin, globulin, SGOT-SGPT, bilirubin, gama gt, alkali fosfatase, kalsium, fosfor, kalium, natrium, klorida, gula darah, SI, TIBC, saturasi transferin, feritin serum, pth, vit D, kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida, asam urat, Hbs Ag, antiHCV, anti HIV, CRP, astrup:pH/P02/pC02/HCO3 o Biasanya dapat ditemukan adanya: anemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemi, ureumikum, kreatinin meningkat, pH darah rendah, GD klien DM menurun Radiologi o o Ronsen, Usg, Echo: kemungkinan ditemukan adanya gambaran pembesaran jantung, adanya batu saluran kencing/ginjal, ukuran korteks, gambaran keadaan ginjal, adanya pembesaran ukuran ginjal, vaskularisasi ginjal. Sidik nuklir dapat menentukan GFR EKG o Dapat dilihat adanya pembesaran jantung, gangguan irama, hiperkalemi, hipoksia miokard. Biopsi o Mendeteksi adanya keganasan pada jaringan ginjal II. Diagnosa dan Intervensi DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI NO 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN Pola nafas tidak efektif b.d. Over hidrasi: penumpukan cairan di paru Asidosis: pernapasan kusmaul Anemia Hiperkalemi Karakteristik Klien mengeluh sesak RR > 30 X/mnt Terdapat pola napas kusmaul Retraksi interkostalis (+) Pernapasan cuping hidung (+) Sianosis pada akral (+) Pallor (+) TUJUAN Pola napas efektif dengan criteria: Keluhan sesak berkurang/hilang Retraksi interkostalis (-) Rr 16-20 X/mnt Pola napas kusmaul (-) Sianosis (-) Hb 10-11 mg/dl Orthopneu (-) Dispneu (-) Pallor (-) Pch (-) INTERVENSI 1. Observasi tanda vital, kaji pola napas; kaji adanya kusmaul, periksa suara napas dari adanya ronchi. 2. Atur posisi semifowler 3. Berikan oksigen lembab sesuai kebutuhan. 4. Atur UFR dengan berdasar pada BB kering 5. Berikan dialisat bicnat 6. Lakukan ultrafiltrasi terpisah bila perlu 7. Berikan transfusi darah PRC bila Hb< 8. Lakukan kolaborasi pemberian therafi obat untuk mengkoreksi asidosis, anemia Ronchi (+) Hb < 9 mg/dl Dispneu (+) Orthopneu (+) Sputum berbusa darah (+) 2 Gangguan rasa nyaman: gatal b.d. Akumulasi garam ureum pada kulit Peningkatan kadar fosfat Hipersensitif terhadap heparin dan alat-alat dialysis Perubahan tekstur kulit yang ekstrim Kondisi kulit yang kering Akumulasi calsium Penurunan aktivitas kelenjar keringat Neuropati otonomi uremikum Reaksi transfusi pada klien dengan transfusi Klien mengatakan gatal berkurang/hilang Kulit kering berkurang/menjadi lembab dan bersih Ureum frost ber(-) UFR tidak ekstrim Bekas garukan (-) Priming dan socking adekuat Karakteristik Klien mengeluh gatal Uruem frost (+) Bekas garukan (+) UFR ↑ Warna kulit menghitam Pemakaian alat dialysis yang kurang adekuat priming/soacking Kulit kering 3 Gangguan rasa nyaman: nyeri saat insersi pada tempat penusukkan b.d. insersi fistula needle. Karakeristik : Klien mengeluh nyeri pada akses vaskuler saat 1. Kaji warna kulit, tekstur, turgor dan vaskularisasi untuk memberikan arah intervensi yang sesuai 2. Inspeksi adanya bruises, purpura dan tanda infeksi untuk deteksi dini 3. Berikan lotion pelembab untuk menurunkan kekeringan kulit 4. Berikan salicil talk 5. Berikan antihistamin sesuai anjuran 6. Berikan antipruritus sesuai anjuran 7. Anjurkan klien untuk memelihara kuku pendek dan bersih. 8. Lakukan priming dan socking dan UF dalam sirkulasi tertutup secara adekuat 9. Anjurkan peningkatan BB interdialitik tidak lebih dari 5% berat badan kering Keluhan pada saat ditusuk minimal Saat penususkan ekspresi wajah tenang 1. Lakukan penusukkan yang tepat dan hati-hati untuk mengurangi resiko nyeri yang berlebihan 2. Berikan anestesi local pada daerah yang akan ditusuk untuk mengurangi rasa nyeri terutama saat punksi femoralis. Bisa berbentuk injeksi atau spray. 3. Ajarkan dan anjurkan teknik dilakukan penusukkan. Ekspresi wajah tampak meringis Terdapat luka penusukkan untuk akses darah 4 Gangguan rasa aman: penurunan daya tahan tubuh b.d. Malnutrisi Anemia Terpapar zat kimia seperti desinfektan, havox, formalin. Overhidrasi relaksasi dan distrraksi 4. Lakukan kompres dingin untuk memblok rasa nyeri 5. Kaji tingkat nyeri, apakah hilang setelah penusukkan, menetap atau bertambah Daya tahan tubuh meningkat dengan criteria Status gizi meningkat Hb > 10 mg/dl Pucat (-) Lemas (-) Tidak mengeluh mudah/sering sakit Karakteristik: Status nutrisi rendah; massa otot kecil Hb < 10 mg/dl Pallor Klien mengeluh lemas Klien mengeluh sering sakit-sakita 5 Gangguan rasa nyaman: kram b.d. Hipotensi UFR↑/penarikan cairan di bawah BB kering Kandungan sodium pada cairan dialisat rendah Hipokalsemi Karakteristik: Kram berkurang/hilang dengan criteria Keluhan kram berkurang Otot yang kram rileks Klien nampak tenang Tensi dalam batas normal 1. Kaji satus nutrisi, status gizi, status anemi/zat besi 2. Anjurkan untuk mendapat status nutrisi sesuai kebutuhan diet untuk klien dengan dialysis 3. Lakukan priming, soacking dan ultra filtrasi pada sirkulasi trertutup secara adekuat untuk mengeluarkan zat-zat kimia 4. Anjurkan kepada klien, keluarga dan tenaga kesehatan untuk mengenakan pelindung seperti masker, menerapkan prinsip universal precaution agar tidak terpapar kontaminan 5. Kolaborasi untuk koreksi anemi: EPO, terafi zat besi, dan transfuse 6. terapkan prinsip a/anti septic saat penusukan, pencabutan atau menhindari paparan terhadap darah. 7. Lakukan pengontrolan rutin terhadap water treatment 8. Anjuran untuk membatasi peningkatan BB 5% berat badan kering interdialitik 1. Anjurkan klien untuk relaksasi, hiperekstensi bagian tubuh yang kram. 2. Lakukan distraksi, kaji penyebab kram, ukur tekanan darah 3. Bila disertai hipotensi, berikan normal salin;diikuti pemberian larutan hipertonik dianjurkan glukosa 40% (tidak diberikan pada klien diabetic) Klien mengeluh kram Otot pada anggota tubuh yang kram nampak tegang Klien nampak kesakitan Klien nampak gelisah Tensi menurun 6 Resiko terjadi hipotensi b.d. Penurunan volume darah yang berlebihan akibat: o o o o Fluktuasi UFR UFR yang tinggi akibat peningkatan BB yang tinggi BB kering yang terlalu rendah Sodium cairan dialisat terlalu rendah Penurunan fungsi vasokonstriksi akibat o o o Obat anti hipertensi (OAH) Cairan dialisat asetat Suhu cairan dialisat terlalu panas Penurunan fungsi jantung o Kegagalan meningkatkan denyutan jantung 4. Kolaborasi pemberian kalsium iv bila hipokalsemi 5. Kolaborasi pemberian relaksan oral 2 jam sebelum dialysis 6. Evaluasi BB kering klien, atur UF Goal dengan hati-hati 7. Anjurkan kepada klien untuk latihan peregangan pada anggota badan yang serting kram 8. atur nilai sodium pada cairan dialisat tidak terlalu rendah. Hipotensi tidak terjadi dengan criteria: Tanda vital dalam batas normal Keluhan pusing, mual (-) UFR tidak lebih dari selisih BB per time dialysis < 5% BB kering Mengkonsumsi OAH pada wakrtu yang tepat Menggunakan dialisat bicnat, Na ditingkatkan, suhu diturunkan BB kering terkendali 1. Monitor tanda vital tiap jam/lebih sering bila perlu sebagai deteksi dini hipotensi 2. Kaji adanya keluhan mual, pusing sebagai deteksi dini hipotensi 3. Atur UFR dengan cara: BB sebelum cuci dikurangi BB kering dibagi time dialysis tidak lebih dari 5% BB kering 4. Anjurkan tidak mengkonsumsi OAH sebelum cuci 5. Atur pemberian dialisat : 1) Gunakan bicnat hindari asetat 2) Tingkatkan nilai sodium 3) Turunkan suhu dialisat ke 34-36°C 6. Re-evaluasi BB kering 7. Anjurkan untuk tidak makan secara berlebihan saat menjalani HD 8. Bila diketahui tensi menurun dan terdapat keluhan pusing: 1) 2) 3) 4) 5) Berikan oksigen lembab Atur posisi kepala lebih rendah Turunkan UFR serendah mungkin Berikan normal salin 100 cc/lebih Berikan larutan hipertonis o secara tepat karena penurunan pengisiannya akibat: memakan β bloker, neuropati otonom uremikum, ketuaan. Ketidak mampuan meningkatkan kardiak output karena alas an lain : penurunan kontraktilitas otot jantung akibat ketuaan, hipertensi, aterosklerosis, kalsifikasi miokardial, penyakit katup, amiloidosis dll Sepsis, perdarahan samar, arritmia, hemolisis, emboli udara, anafilksis Karakteristik Klien mengeluh pusing, mual, kram Tensi menurun UFR tinggi Suhu dialisat rendah Sodium dialisat terlalu rendah Pemakan asetat dialisat Ureum sangat tinggi Riwayat mengkonsumsi OAH sebelum dialysis 7 Gangguan rasa nyaman: nyeri kepala b.d Ekspresi wajah tenang Keluhan sakit kepala berkurang/hilang 1. Observasi tanda vital, kaji tingkat nyeri 2. Anjurkan relaksasi dan lakukan Sindroma dis-eq ringan Penggunaan larutan dialisat yang mengandung asetat Penarikan kafein dari darah secara mendadak bagi klien peminum kopi Gelisah (-) Minum kopi terkendali Qb minimal Menggunakan dialisat bicnat Time dialysis terkendali 3. 4. 5. 6. Karakteristik: Klien mengeluh sakit kepala Ekspresi wajah nampak meringis Nampak gelisah Riwayat peminum kopi QB tinggi Penggunaan dialisat asetat Time dialysis terlalu lama 8 Gangguan rasa nyaman: nyeri dada/nyeri punggung b.d. First use syndrome Angina Hemolisis Emboli 7. Keluhan nyeri dada/punggung berkurang/hilang Ekspresi wajah tenang Tanda vital normal Klien tampak tenang 1. Kaji tanda vital 2. Anjurkan relaksasi, lakukan distraksi, atur posisi yang nyaman 3. Turunkan QB, UFR 4. Berikan oksigen lembab bila perlu 5. Identifikasi penyebab nyeri dada, tentukan apakah dari dializer baru, jantung, emboli, hemolisis 6. Kolaborasi untuk koreksi etiologi 7. Berikan analgetik sesuai anjuran 8. Hentikan dialysis bila nyeri menetap/bertambah Klien mengatakan bengkak berkurang/hilang Klien mengatakan sesak berkurang Edema (-) 1. Monitor peningkatan tensi, edema perirbital dan peripheral 2. Auskultasi paru untuk mengidentifikasi adanya cairan dalam paru Karakteristik: Klien mengeluh nyeri dada/pinggang Ekspresi wajah meringis Tanda vital abnormal gelisah 9 Gangguan keseimbangan cairan : berlebih b.d. Penurunan fungsi ginjal dalam dalam mengatur distraksi Turunkan QB sampai batas minimal (150 ml/mnt) Ganti dialisat asetat dengan bicnat Berikan asetaminofen sesuai anjuran Anjurkan untuk membatasi kopi sebelum cuci darah Hentikan dialysis bila sakit kepala tidak hilang keseimbangan cairan dan elektrolit Peningkatan BB interdialitik tidak lebih dari 5% BB kering Pola napas normal, RR Normal 3. Ajarkan klien untuk pentingnya pengendalian dan pengukuran air dan berat badan untuk mencegah overhidrasi; jumlah air yang diminum = 500 cc + diuresis / hari 4. Ajarkan klien tentang diet rendah sodium untuk mengontrol edema dan hipertensi 5. Ajarkan klien agar peningkatan BB interdialitik tidak lebih dari 5% BB kering 6. Berikan oksigen lembab bila sesak 7. Lakukan UF untuk mencapai BB kering 8. Lakukan SQHD bila perlu Keluhan mual-muntah, tidak napsu makan berkurang/hilang Protein total dan albumin dalam batas normal BB kering terpelihara 1. Monitor BB, kadar ureum, kreatinin, protein total, albumin, dan elektrolit sebagai indicator dari adekuasi dialysis, status gizi dan respon therafi 2. Anjurkan perawatan mulut untuk mencegah stomatitis, membuang bau mulut 3. Berikan makanan porsi kecil tapi sering dalam keadaan hangat 4. Anjurkan klien untuk memilih makanan yang diperbolehkan 5. Berikan makanan dengan kalori 35 kcal/kgBB/hari untuk mengimbangi proses katabolisme dialysis dan memelihara BB kering 6. Batasi protein 1,2 gr/kgBB/hari dan batasi fosfat untuk mengurangi metabolisme dan produk ureum, kalium, fosfat dan H+ 7. Berikan permen dan sejenisnya untuk meningkatkan rasa pada Karakteristik: Klien mengeluh bengkak-bengkak pada perut, wajah atau anggota gerak, sesak Anuri/oliguri (+) Hipertensi (+) Peningkatan BB yang signifikan Pernapasan pendek-cepat Ronchi (+), edema paru 10 Perubahan pola nutrisi b.d. Pembatasan diet Mual-muntah Anoreksia Penurunan BB kering Gangguan keseimbangan elektrolit Karakteristik: Klien mengeluh mualmuntah, tidak nafsu makan BB kering menurun Bau mulut (+) klien yang tidak menderita DM 11 Resiko terjadi injuri: fraktur tulang b.d. Gangguan absorbsi calsium Gangguan sekresi fosfat Perubahan metabolisme kalsitriol Tidak terjadi fraktur tulang Perlambatan penyakuit tulang (+) Kadar calsium darah > 8 mg/dl 1. Kaji adanya hipokalsemia, hiperfosfat, nyeri otot serta kaku sendi untuk mengetahui kemungkinan resiko fraktur 2. Observasi adanya nyeri tulang sebagai indikasi adanya kerusakan tulang 3. Lakukan ROM dan dorong klien berambulasi untuk merangsang osteoblas dan mengurangi reasorbsi tulang 4. Berikan lingkungan yang aman untuk mengurangi resiko kecelakaan, mis penerangan yang cukup, pegangan tangan 5. Berikan Suplemen kalsium,vit D dan fosfat binder sesuai anjuran untuk mengobati demineralisasi tulang 6. Anjurkan untuk mengkonsumsi suplemen tersebut di tengahtengah saat makanan 12 Intoleransi aktivitas b.d. Anemia karena kekurangan EPO Anemia hemolitikum karena uremia, rusak oleh blood pump, rusak saatkeluar dari jarum karena QB yang besar Anemia defisinsi besi karena darah tersangkut di dializer, blood line, needle Malnutrisi Proses katabolisme hemodialisis Klien mengatakan lemas/lelah berkurang/hilang Tanda vital dalam batas normal Pallor berkurang/hilang Hb dan Hct meningkat Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan 1. Monitor kadar Hb dan Hct sebagai indicator suplai oksigen pada klien 2. Berikan zat besi dan EPO sesuai anjuran 3. Berikan folic acid sesudah dialysis 4. Berikan istirahat yang cukup 5. Ajarkan klien untuk merencanakan kegiatan dan menghindari kelelahan 6. Usahakan meminimalkan kehilangan darah selama dialysis 7. Observasi adanya perdarahan pada daerah penusukan 8. Modifikasi heparin untuk mencegah adeanya resiko Karakteristik: Klien mengeluh lemas dan mudah lelah Klien nampak lelah Pallor (+) Tachikardi Napas pendek Hb dan hematokrit rendah 13 Perubahan pola eliminasi BAB: konstipasi b.d. Menurunnya motilitas saluran cerna Pembatasan air Modifikasi diet Ketidakseimbangan elektrolit perdarahan Pola defekasi normal Klien mengatakan BAB lancer Kobnsistensi feces lembut 1. Kaji pola eliminasi BAB klien, auskultasi bising usus 2. Dorong klien untuk melakukan ambulasi semampunya untuk meningkatkan peristaltic usus 3. Berikan pelembek feces sesuai anjuran 4. Ajarkan klilen untuk menghjindari laksatif yang mengandung magnesium Pola defekasi normal dengan criteria: Klien mengatan BAB tidak mencret Konsistensi feces normal BAB tidak sering (1-2X/hari) 1. Catat jumlah BAB untuk memonitor kehilangan cairan dan elektrolit 2. Monitor kadar elektrolit terutama kalium, kalsium, dan bicnat saat klien mengalami diare persisten 3. Anjurkan/berikan untuk meminum cairan yang mengandung elektrolit yang aman (yang mengalami deficit) 4. Berikan perawatan perianal dengan hati-hati menggunakan lotion untuk memelihara keutuhan kulit perianal Karakteristik: Klien mengeluh susah BAB Klen mengatakan sudah lebih dari tiga hari tidak BAB Klien mengatakan BAB keras. 14 Perubahan pola eliminasi BAB: diare b.d. Inflamasi gastrointestinal sekunder terhadap ureum Efek samping kayeksalat Karakteristik Klien mengeluh BAB mencret Frekuensi BAB sering Konsistensi feces cair 5. Berikan asupan cairan pengganti bila dehidrasi 6. Berikan antidiare sesuai anjuran 15 Perubahan pola eliminasi BAK b.d. Penurunan fungsi filtrasi ginjal Pola mikturisi mengalami modifikasi oleh mesin dialysis Karakteristik: Klien mengatakan BAK sedikit Anuri (+) Oliguri (+) GFR < 15 cc/mnt 16 Gangguan rasa aman: cemas b.d. Perubahan konsep diri Ancaman fungsi peran Ketidakpastian hasil terafi pengganti ginjal Batasan-batasan diet obat dan penanganan Berkurangnya rasa kendali diri Karakteristik: Perilaku yang tidak patuh Penolakan Cemas Mudah marah Peningkatan denyut jantung, RR, dan tensi Ketidakmampuan berkonsentrasi Karakteristik: Perilaku yang tidak patuh Penolakan Cemas Mudah marah Peningkatan denyut jantung, RR, dan tensi Ketidakmampuan berkonsentrasi 1. Kaji pola eliminasi BAK klien; jumlah urine perhari, frekuensi BAK/hari, Karakter urin, keluhan saat BAK 2. Berikan diuretic sesuai anjuran 3. Anjurkan untuk minum sejumlah urin ditambah 500cc 4. Lakukan penarikan ultra filtrasi sesuai BB kering 1. Mengkaji tingkat kecemasan: a. Apabila ringan sampai sedang, dilanjutkan dengan penyelesaian masalah (problem solving) b. Apabila berat-panik, kurangi tuntutan-tuntutan pada klien, mencegah prosedur yang tidak perlu, gunakan teknik focusing dan relaksasi 2. Mengkaji stressor tertentu terhadap ancaman-ancaman yang tidak spesifik dan umum 3. Menunjukkan sikap pengertian 4. Mempertahankan cara yang santai, tidak mengancam dan empati 5. Membantu mengidentifikasi mekanisme koping yang biasa klien gunakan 6. Identifikasi cara klien meminimalkan stressor-stressor yang dihadapinya 7. Berikan umpan balik realistis terhadap ancaman nonspesifik yang dihadapi klien 8. Gali cara-cara klien mengontrol dirinya 9. Gali konsep diri klien dan persepsi akan perasaannya 10. Berikan konsistensi terhadap apa yang kita lakukan 17 Ketidakberdayaan b.d. Penyakit ginjal kronis Ketidakmampuan untuk melakukan tanggung jawab peran Kurangnya pengetahuan Kehilangan kendali diri Dapat mengidentifikasi area di mana klien dapat melakukan kendali diri Ikut terlibat dalam menentukan keputusan dalam penanganan klien sendiri Menunjukkan fungsi peran yang memadai 18 Kesedihan yang mendalam b.d Hilangnya fungsi ginjal Gagalnya alat-alat akses Hilangnya fungsi peran Mengekspresikan perasaanyang Membantu klien dalam melalui proses berhuibungan dengan kehilangan kesedihan: Menyatakan realitas kehilangan Mengekspresikan pandangan 1. Fase penolakan akan masa yang akan dating o Jujur mengenai hal kehilangan o Menyatakan bahwa penolakan adalah hal yang normal 2. Fase kemarahan Karakteristik: Adanya ekspresi: o o o o Kemarahan Penolakan Rasa bersalah Perilaku menarik diri 1. Bantu klien mengidentifikasi perasaan-perasaan ketidakberdayaan 2. Identifikasi faktor-faktor penyebab ketidakberdayaan 3. Libatkan dalam pengambilan keputusan 4. Bantu klien mengenali situasi yang dapat dan tidak dapat diubah 5. Berikan dukungan terhadap penggunaan potensi yang ada 6. Berikan edukasi kepada klien o Toleran dan sabar terhadap sikap klien untuk mencegah penggunaan mekanisme pertahanan diri o Memfasilitasi klien dalam mengekspresikan kemarahan dalam cara yang konstruktif dan dapat diterima o Mengeksplorasi perasaan bersalah pada klien 3. Fase penyadaran o Memberikan dukungan dan penerimaan o Menganjurkan klien untuk berbagi perasaan dengan orang lain o Menunjukkan kepada klien bahwa perilaku menangis adalah hal yang dapat diterima dan sehat 4. Fase penerimaan o Membantu klien dalam memformulasikan tujuan dan penyesuaian o Menggali persepsi klien akan perubahan yang ditimbulkan penyakit ginjak kronis Mengadakan diskusi dengan klien penderita penyakit ginjal kronis lain tentang bagaimana memberikan respon terhadap penyakit. 19 Perubahan konsep diri b.d. Hilangnya fungsi ginjal Perubahan gambaran diri Perubahan peran Perubahan kendali diri Karakteristik: Perilaku tergantung Menarik diri Mengkritik diri secara berlebih Ekspresi ketidakberdayaan Citra diri meningkat Mengambil tanggung jawab peran Berpartisipasi dalam pengambilan keputusan 1. Tunjukan penerimaan kepada klien, bahwa klien adalah manusia yang berharga 2. Membantu klien dalam melalui perasaan kecewa akibat kehilangan 3. Gali makna dari penyakit dan therafi bersama klien 4. Bantu klien mengenali sumber kecemasan yang berhubungan dengan perubahan citra diri 5. Gunakan problem solving dan role play bersama klien untuk meminimalkan kecemasan 6. Fokuskan kekuatan dan potensi yang ada pada klien 7. Kurangi tekanan pada kegagalan dan ketidakberdayaan 8. Hindari pujian palsu 9. Dorong untuk interaksi social 20 Resiko terjadi shock hipovolemi b.d. UFR tinggi UF di bawah BB kering Sirkulasi ekstrakorporeal Perdarahan Tidak terjadi shock hipovolemik dengan kriteria Tanda vital dalam batas normal UF tidak melewati BB kering Sirkulasi ekstra corporeal minimal 1. Observasi tanda vital tiap jam/sesuai keadaan, kaji keluhan 2. Anjurkan untuk membatasi peningkatran BB < 5% BB kering 3. Kaji ulang BB kering klien 4. Kaji ulang pemakain ginjal dengan volume priming minimal Perdarahan tidak terjadi dengan criteria: Melena (-) Petechiae (-) Hematuri (-) Ekimosis (-) Perdarahan gusi (-) Rembesan pada luka tusuk minimal Pemberian heparin terkendali Kadar ureum terkendali Kada Hb terkoreksi 1. Observasi tanda vital, tandatanda perdarahan seperti petechiae, ekimosis, perdaran gusi, rembesan pada luka penusukan yang berlebihan, melena, hematuri 2. Berikan heparin dalam dosis yang aman melalui cara pemberian yang tepat 3. Evaluasi pasca dialysis akan adanya rembesan dan lamanya waktu pembekuan 4. Kaji kadar ureum pre dialysis untuk mengantisipasi perdarahan 5. Kaji kadar Hb, koreksi dulu bila memungkinkan. 6. Kaji clotting time dan bleeding time Kloting tidak terjadi dengan criteria Sirkulasi ekstra corporeal lancer Dosis heparin sesuai kebutuhan/BB Akses paten QB optimal UF < 5% BB kering 1. Inspeksi bubble trap dari adanya busa/clot 2. Inspeksi dializer dari adanya warna darah yang lebih hitam (cloted dializer) dengan cara membilas dengan NaCl 3. Optimalkan QB sesuai BB 4. Batasi peningkatan BB klien < 5% BB kering 5. Berikan dosis heparin sesuai Faktor resiko: Klien mengeluh pusiong UFR Tinggi Penurunan tensi UF melewati BB kering Terdapat sirkulasi ekstra corporeal 21 Resiko terjadi perdarahan b.d. Heparinisasi Uremia Anemia Faktor resiko: Pemberian heparin Kadar ureum yang tinggi Kadar Hb yang rendah Terdapat luka tusuk 22 Resiko terjadi kloting b.d. Sirkulasi ekstrakorporeal Darah bersentuhan dengan alat-alat dialysis Heparinisasi tidak adekuat UFR tinggi QB rendah Akses darah tidak adekuat BB/kondisi 6. Cek CT dan BT bila ditemukan gejala kloting 7. Lakukan priming soacking dan UF pada sirkulasi tertutup secara adequate Faktor resiko: Adanya sirkulasi ekstrakorporeal Adanya kontak dengan benda asing/alat dialysis Heparinisasi yang tidak adekuat Akses darah tidak paten QB rendah UFR tinggi Busa/kloting di bubble trap Cloted dializer 23 Resiko terjadi Emboli udara b.d. Adanya akses masuk udara via sirkulasi ekstrakorporeal Faktor resiko: Proses kanulasi tidak tepat/kencang/teliti, klem tidak kencang. 24 Resiko menggigil b.d. Priming tidak adekuat Proses reuse tidak adekuat Water treatment terkontaminasi Rinsing tidak adekuat UF pada sirkulasi Emboli udara tidak terjadi dengan criteria: Tanda vital normal, tidak terdapat gejala emboli pada klien seperti sesak nyeri dada Prosese kanulasi aman Klem-klem aman Detector udara aktif, bubble trap siap 1. Observasi tanda vital tiap jam/sesuai kondisi, waspadai gejala emboli 2. Lakukan kanulasi dengan cermat sehingga bebas dari udara 3. Periksa klem-klem tiap jam 4. Pastikan bubble detector aktif 5. Lakukan penyambungan blood line dengan fistula needle dengan cermat sehingga terbebas dari udara 6. Lakukan priming dengan baik sehingga gelembung udara daapat terbilas 7. Atur bubble trap dengan permukaan darah mengisi 2/3 – ¾. Menggigil tidak terjadi dengan criteria: Proses reuse dilakukan secara adekuat Priming, rinsing, UF pada sirkulasi tertutup adekuat Water treatment aman dari kontaminan/rutin dikontrol 1. Lakukan reuse sesuai protap untuk mencegah MO masuk 2. Lakukan soacking pada kompartemen dialisat ginjal buatan min. 10 mnt 3. Lakukan priming pada kompartemen darah ginjal buatan min 2 labu normal salin, tertutup tidak adekuat Daya tahan tubuh lemah untuk ginjal baru 1 labu 4. lakukan rinsing kimiawi dan air (sesuai kebijakan masingmasing institusi) min 40 mnt. 5. Lakukan pemeriksaan secara berkala pada instalasi water treatment termasuk uji kandungan air murni 6. Tingkatkan daya tahan tubuh, salah satunya dengan melakukan koreksi pada malnutrisi Factor resiko: Penggunaan ginjal reuse Kontaminasi water treatment Priming, rinsing, UF pada sirkulasi tertutup tidak adekuat K/U klien lemah 25 Gangguan fungsi seksual b.d Penurunan libido Penurunan fungsi ereksi Penurunan hormone testoteron Anemia Uremikum infertil Karakteristik Keluhan tidak bergairah Tidak bisa ereksi Tidak haid Fungsi seksual meningkat Dengan criteria Keluhan penurunan gairah berkurang Klien mengetahui pengaruh PGK terhadap kehidupan seksual Klien melakukan modifikasi hubungan seksual 1. Kaji status seksual klien dan pasangan 2. Kaji factor penyebab yang berkaitan dengan gangguan fungsi seksual klien 3. Berikan penjelasan kepada klien dan pasangan tentang pengaruh PGK terhadap fungsi seksual 4. Kolaborasi dengan seksolog 5. Kolaborasi untuk koreksi anemia, azotemia III. Implementasi dan Evaluasi Setelah melakukan pengkajian, penyusunan diagnosa keperawatan, dan perencanaan intervensi, kita melakukan implementasi dengan mengaplikasikan intervensi yang sudah disusun. Setiap tindakan yang dilakukan didokumentasikan dengan respon dari klien Hasil respon dari klien menjadi bahan evaluasi untuk dikaji ulang apakah tujuan sudah tercapai atau masih perlu modifikasi.

Judul: Asuhan Keperawatan Pasien Hemodialisis I. Pengkajian Keluhan: Klien Dengan Hemodialisis Biasanya Mengeluhkan: Lemas

Oleh: Ikha Kurniawati


Ikuti kami