Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. L Dengan Diagnosa Medis Batu Buli-buli

Oleh Bella Lhrnz

115,3 KB 10 tayangan 0 unduhan
 
Bagikan artikel

Transkrip Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. L Dengan Diagnosa Medis Batu Buli-buli

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. L DENGAN DIAGNOSA MEDIS BATU BULI-BULI DI RUANG PERAWATAN BEDAH (YAKUD) RSUD H. DAMANHURI BARABAI A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien / Pasien a. Nama : Tn. L b. Tempat / Tgl. Lahir : Murung B, 01-07-1927 c. Jenis Kelamin : Laki-laki d. Agama : Islam e. Suku Bangsa : Banjar f. Status Marital : Kawin g. Pendidikan / Pekerjaan : Tani h. Bahasa yang digunakan : Banjar i. Alamat Lengkap : Murung B j. Kiriman Dari : IGD k. Tgl. Masuk RS : 04-05-2015 jam 11.40 WITA l. Tgl. Pengkajian : 05-052015 m. Nomor Register : 012067 n. Diagnosa Medis : Batu Buli-Buli Post Op. jam 18.00 WITA 2. Penanggung Jawab Klien / Pasien a. Nama Lengkap : Tn. H b. Hubungan dengan Klien : Anak c. Tempat / Tgl. Lahir : Murung B, 16-09-1967 d. Pendidikan / Pekerjaan : Berkebun e. Alamat Lengkap : Murung B 3. Riwayat Kesehatan a. Alasan di rawat Klien mengeluh nyeri saat ingin BAK dibagian bawah perut ± 7 hari yang lalu b. Keluhan Utama Nyeri dibagian bawah perut. 1) Provocative / Palliative Nyeri disebabkan oleh luka jahitan bekas operasi pengangkatan batu bulibuli. Faktor yang memperberat jika klien mencoba melakukan gerakan. Usaha yang dilakukan adalah dengan berbaring ditempat tidur. 2) Quality / Quantity Nyeri hilang timbul, klien terlihat kesakitan 3) Regional Nyeri terasa dibagian bawah perut 4) Severity Scale Nyeri yang dirasakan seperti perih, skala nyeri 3 (nyeri ringan) *skala nyeri 0 : tidak nyeri 1 : nyeri seperti gatal-gatal / kesemutan 2 : nyeri seperti melilit 3 : nyeri seperti perih 4 : nyeri seperti kram 5 : nyeri seperti tertekan 6 : nyeri seperti terbakar / ditusuk-tusuk 7, 8, 9 : seperti sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol klien 10 : sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol Keterangan 1-3 : nyeri ringan 4-6 : nyeri sedang 7-9 : nyeri berat 10 : nyeri sangat berat 5) Timing Nyeri terasa hilang timbul / kadang-kadang. c. Riwayat Penyakit Sekarang Klien masuk rumah sakit tanggal 04-05-2015 jam 11.40 WITA. Sejak ± 7 hari yang lalu klien mengeluh nyeri saat ingin BAK. 4 hari yang lalu klien dibawa kemantri untuk berobat kemudian nyeri berkurang, 2 hari sebelum di bawa ke rumah sakit klien mengeluh nyeri saat BAK, warna BAK kemerahan kemudian melihat hal tersebut lalu keluarga membawa klien ke RSUD H. Damanhuri Barabai. d. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak pernah mengalami ini sebelumnya. e. Riwayat Penyakit Keluarga Diantara keluarga klien tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti klien dan tidak ada yang menderita penyakit menular atau keturunan. Genogram (tiga generasi) Keterangan : : Laki-laki : Perempuan meninggal : Perempuan : Baris keturunan : Klien : Pernikahan : Laki-laki meninggal : Tinggal serumah 4. Aktivitas Sehari-Hari Aktifitas Sehari-Hari Pre Masuk RS Di Rumah Sakit A. Makan dan Minum 1. Nutrisi Klien makan 3x sehari Klien makan 3x sehari dengan lauk pauk dan dan selalu menghabiskan sayur-sayuran. Makanan porsi yang yang disukai hati ayam. disediakan. Makanan telah Makanan pantangan yang disukai hati ayam. tidak ada. Makanan pantangan tidak ada. 2. Minum Jenis minuman yang Jenis minuman air putih berwarna dan air putih. 4-5 gelas/hari. Minuman Klien menghabiskan 5-6 kesukaan tidak ada. gelas/hari. Minuman kesukaan tidak ada. B. Eliminasi 1. BAK BAK 5-6 x/hari, tidak BAK lewat kateter (DC) lancar disertai nyeri. 200 cc. Warna BAK kemerahan, Warna kekuningan dan bau yang khas. 2. BAB bau yang khas. Klien BAB 2x sehari di Klien BAB 1x sehari di rumah. Warna kuning RS. Warna kuning dan dan bau yang khas. C. bau yang khas. Istirahat & Tidur 1. Istirahat Klien istirahat siang dari Klien selalu beristirahat jam 13.00-15.00 WITA di tempat tidur. dan malam 19.00-21.00 WITA 2. Tidur Tidur siang 1-2 jam Klien hanya berbaring sehari. Malam 6-7 jam. ditempat tidur dan tidur. Kesulitan tidur tidak ada. D. Aktifitas Klien adalah seorang Klien hanya berbaring petani yang bekerja ± 4 ditempat tidur. jam sehari dengan waktu perjalanan 5 menit dengan berjalan kaki. E. Kebersihan Diri Klien mandi, gosok gigi, Klien hanya diseka keramas 2 kali sehari dan dengan air hangat oleh potong panjang. rambut jika sang istri. Hambatan dalam personal hygiene tidak ada. F. Rekreasi Klien biasanya Klien hanya berbincang mendengarkan radio dan dengan sesekali menonton tv keluarga orang sekitar. dan 5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : Klien tampak lemah 1) Kesadaran : Compos mentis 2) GCS : E4V5M6 3) Penampilan : Klien tampak bersih 4) Ciri-ciri tubuh : Klien kurus dan rambut putih 5) TTV : TD 6) Gol. Darah : 130/90 mmHg N : 84x/m T : 36º C RR : 24x/m :- b. Pemeriksaan Sistem Tubuh 1. Sistem pernapasan - Klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan, klien tidak sesak nafas (tidak terdengar suara bunyi nafas tambahan ronchi / wheezing. - RR : 24 x/menit 2. Sistem kardiovaskuler - Nadi : 84 x/menit - Irama teratur - Pengisian kapiler cepat (CRT) - Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal 3. Sistem pencernaan - Bisin usus 8 x/menit, terlihat bekas jahitan op. di abdomen - Pada perkusi terdengar suara timpani - Terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian bawah. - Turgor kulit baik 4. Sistem persyarafan - Tingkat kesadaran compos mentis - GCS (15) E4V5M6 - Tidak terdapat kelumpuhan ekstremitas, refleks patella x/x - Reaksi terhadap cahaya x/x 5. Sistem Endogrin Tidak ada riwayat penyakit DM 6. Sistem Genitourinaria - Klien menggunakan kateter - BAK 200 cc 7. Sistem Muskuloskletan - Tidak terdapat nyeri tekan otot - MMT 4 4 4 4 8. Sistem Integumen dan Imunitas - Turgor kulit baik kembali kurang dari 2 detik - Sistem imun baik 9. Wicara dan THT - Pasien tidak tuna wicara - Telinga : bentuk simetris, telinga tampak bersih, fungsi pendengaran baik (menoleh jika dipanggil nama), tidak terdapat peradangan. - Hidung : tidak terdapat sekret, fungsi penciuman baik (tau bau minyak angin atau parfum), tidak terdapat peradangan / polip - Tenggorokkan baik dapat menelan tanpa rasa sakit. 10. Sistem penglihatan Mata terlihat bersih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, klien dapat melihat, tidak terdapat perdarahan. 6. Data Psikologis a. Status emosi Emosi klien tampak stabil dan klien tidak marah terhadap penyakit dan keadaannya. b. Kecemasan Klien tidak cemas dengan keadaan penyakitnnya terlihat dengan klien sering mengobrol dengan keluarga dan lingkungan sekitar, klien takut bergerak karena luka jahitan. c. Pola koping Klien dapat menerima keadaannya dengan sabar dengan mengikuti dengan baik terapi pengobatan yang diberikan d. Gaya komunikasi Klien berkomunikasi dengan lancar, dapat menjawab pertanyaan dan memberikan umpan balik. e. Konsep diri 1) Gambaran diri Klien terlihat tenang dan sabar dalam menghadapi penyakitnya. 2) Harga diri Klien tidak merasa harga dirinya rendah. 3) Ideal diri Klien masih merasa dirinya ideal 4) Identitas Klien merasa bahwa identitasnya sangat jelas 5) Peran diri Klien masih berperan sangat baik dirumah tangga maupun dimasyarakat. 7. Data Sosial Hubungan klien dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik. Terlihat klien berbincang akrab dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya. Komunikasi klien dengan perawat dan dokter baik. 8. Data Spiritual Klien beragama Islam, klien selalu berdo’a agar penyakitnya cepat sembuh. 9. Data Penunjang HEMATOLOGI HASIL Hemoglobin 12,2 NILAI RUJUKAN Pria : 13-17 gr/dl Wanita : 12-15 gr/dl Jumlah Leukosit 8300 4-11 ribu/mm3 Jumlah Eritrosit 4,05 Pria : 4,5-5 juta/mm3 Wanita : 4-5,5 juta/mm3 Jumlah Trombosit 253000 Hematokrit 17 150-400 ribu/mm3 Pria : 40-54 % Wanita : 35-43 % LED/KED Pria : < 10 mm/jam Wanita : < 15 mm/jam Masa peradarahan 1 menit 20 detik 2-3 menit Masa Pembekuan 7 menit 35 detik 5-15 menit Hitung Jumlah Leukosit Basofil 0 0-1 % Eosonofil 0 1-3 % Stab 0 2-5% Segmen 39 30-70 % Limfosit 10 20-40 % Monosit 11 2-8 % MCV 91 80-100 MCH 30 27-34 MCHC 33 32-36 gr/dl RDW-CH 15 11-14 % Golongan Darah Catatan KIMIA KLINIK HASIL Ureum 34 NILAI RUJUKAN Pria : 10-30 mg/dl Wanita : 8-20 mg/dl Kreatinin 0,5 Pria : 0,5-1,1 mg/dl Wanita : 0,5-0,9 mg/dl Kalium 2,3 2,5-3,5 Natrium 149 235-155 Kalsium 8,0 8,2-10,4 10. Program dan Rencana Pengobatan - IUFD RL 20 tpm - Ceftriaxon 1 gr/12 jam (IV) - Ketorolac 1 amp/12 jam (IV) - Ranitidin 1 amp/12 jam (IV) - Mengganti balutan luka tiap 1x24 jam teknik aseptik II. ANALISA DATA Hari/tgl/jam Data Subjektif dan Etiologi Masalah Objektif Selasa Ds : Klien mengatakan Terputusnya 05 Mei 2015 nyeri 18.00 WITA perut. dibagian bawah kontinuitas jaringan 1) Provocative/Palliative Nyeri disebabkan oleh luka jahitan operasi bekas pengangkatan batu buli-buli. Faktor yang memperberat jika klien mencoba melakukan gerakan. Usaha yang dilakukan adalah dengan berbaring ditempat tidur. 2) Quality/Quantity Nyeri hilang timbul, klien terlihat kesakitan 3) Regional Nyeri terasa dibagian bawah perut. 4) Severity scale Nyeri yang dirasakan seperti perih, skala nyeri 3 (nyeri ringan). 5) Timing Nyeri terasa timbul / kadang. hilang kadang- Nyeri Paraf Do : - Klien tampak lemah - Terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian bawah. - TTV TD : 130/90 mmHg N : 84 x/m T : 36º C RR : 24 x/m Selasa Ds : Klien mengatakan Efek 05 Mei 2015 baru 18.00 WITA pengangkatan batu buli. saja medikasi Kerusakan operasi, pembedahan integritas kulit Do : Terlihat jahitan luka bekas operasi di abdomen. Selasa Ds : Klien mengatakan Tirah baring Intoleransi 05 Mei 2015 takut bergerak karena ada aktifitas 18.00 WITA luka jahitan bekas operasi Do : - Klien hanya berbaring ditempat tidur dan tidak melakukan aktifitas B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Selasa Nyeri 05 Mei 2015 kontinuitas 18.00 WITA dengan : b/d terputusnya jaringan ditandai Ds : Klien mengatakan nyeri dibagian bawah perut. 1) Provocative/Palliative Nyeri disebabkan oleh luka jahitan bekas operasi pengangkatan batu buli-buli. Faktor yang jika klien memperberat mencoba melakukan gerakan. Usaha yang dilakukan adalah dengan berbaring ditempat tidur. 2) Quality/Quantity Nyeri hilang timbul, klien terlihat kesakitan 3) Regional Nyeri terasa dibagian bawah perut. 4) Severity scale Nyeri yang dirasakan seperti perih, skala nyeri 3 (nyeri ringan). 5) Timing Nyeri terasa hilang timbul / kadang-kadang. Do : - Klien tampak lemah - Terdapat nyeri tekan pada Tgl. Muncul Tgl. Teratasi Paraf abdomen bagian bawah. - TTV TD : 130/90 mmHg N : 84 x/m T : 36º C RR : 24 x/m Selasa Kerusakan integritas jaringan 05 Mei 2015 kulit efek medikasi, 18.00 WITA pembedahan ditandai dengan : b/d Ds : Klien mengatakan baru saja operasi, pengangkatan batu buli. Do : Terlihat jahitan luka bekas operasi di abdomen. Selasa Intoleransi aktivitas b/d tirah 05 Mei 2015 baring ditandai dengan : 18.00 WITA Ds : Klien mengatakan takut bergerak karena ada luka jahitan bekas operasi Do : - Klien hanya berbaring ditempat tidur dan tidak melakukan aktifitas C. INTERVENSI KEPERAWATAN Hari/tgl/jam Diagnosa Tujuan dan Intervensi Keperawat KH Keperawatan Rasional Paraf an Selasa Nyeri b/d Tujuan : Nyeri 05 Mei 2015 terputusny berkurang atau nyeri secara informasi 18.00 WITA a teratasi setelah teratur, tentang kontinuita dilakukan catat kebutuhan s jaringan. tindakan karakteristk untuk keperawatan 2 , keefektifan x intensitas 24 jam 1. Evaluasi lokasi, dengan KH : nyeri (skala Klien 0-10). melaporkan 2. Anjurkan 1. Memberikan intervensi. 2. Menghilang kan ketegangan otot nyeri untuk dan berkurang atau menggunak meningkat kan teratasi. an kemampuan teknik relaksasi, seperti dapat koping 3. Dapat nafas menghilangkan dalam. nyeri dan menunjang sirkulasi 3. Posisikan jaringan. Posisi sesuai semi fowler indikasi, dapat misalnya menurunkan semi fowler ketegangan otot abdomen dan tulang belakang. 4. Pemahaman tentang 4. Berikan ketidaknyamana informasi dapat tentang memberikan ketidaknya ketenangan manan yang emosional. hanya 5. Analgetik IV bersifat akan mencapai sementara pusat 5. Berkolabor nyeri dengan segera. asi dengan tim medis lain dalam pemberian analgetik IV sesuai indikasi. Selasa Kerusakan Tujuan : 1. Anjurkan 05 Mei 2015 integritas Gangguan klien 18.00 WITA jaringan integritas tidak agar 1. Mencegah terkontaminasi luka. kulit b/d jaringan kulit menyentuh efek teratasi medikasi, setelah pembedahn dilakukan insisi pada tekanan tindakan abdomen luka, keperawatan dengan meminimalkan 2 x 24 jam bantal pada resiko dengan KH : saat batuk / terputusnya Klien bergerak jahitan luka 2. Ganjal area dapat 2. Menggunakan mendemonstr rupturnya asikan teknik/ jaringan. perilaku yang 3. Ganti dan pada atau 3. Melindungi luka menunjang keluarkan dari penyembuhn balutan mekanik luka sesuai kontaminasi, dan injuri dan pencegahan indikasi. mencegah komplikasi Rawat luka akumulasi mengguna cairan / eksudat kan teknik yang aseptik. mengakibatkan dapat infeksi. Selasa Intoleransi Tujuan : 1. Catat 1. Mobilisasi yang 05 Mei 2015 aktivitas b/d Setelah respon dipaksakan akan 18.00 WITA tirah baring dilakukan emosi memperbeasar perawatan terhadap kegelisahan. 2x24 jam mobilisasi. klien dapat 2. Berikan 2. Meningkatkan beraktifitas aktifitas normalitas seperti sesuai organ biasanya keadaan dengan dengan KH : klien. diharapkan. - Klien dapat 3. Berikan 3. Memperbaiki bergerak latihan mekanika tanpa gerak pasif tubuh. pembatasan. dan aktif. - Klien tidak 4. sesuai yang Bantu 4. Menghindari hal berhati-hati klien dalam yang dalam melakukan memperparah bergerak. aktivitas keadaan. yang memberat kan dapat D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tgl Dx. Jam Implementasi Evaluasi/Catatan Kep Selasa Perkembangan 14.30 05/05/15 1. Mengevaluasi nyeri Jam 20.00 WITA karakteristik seperti S : Klien mengatakan masih perih, lokasi bagian sakit didaerah bekas operasi. abdomen bawah skala O : nyeri 3. 14.35 - Skala nyeri 3 2. Menganjurkan untuk - Klien gelisah menggunakan teknik - Klien tampak kesakitan relaksasi. A : Masalah belum teratasi - menarik nafas P : Intervensi dilanjutkan dalam. 14.40 (1, 2, 3, 4, 5) 3. Memposisikan sesuai indikasi. - 14.45 Posisi semi fowler 4. Memberikan informasi tentang ketidaknyamanan yang hanya bersifat sementara 14.50 5. Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian analgetik IV sesuai indikasi. - IV Ketorolac amp/12 jam. 1 Paraf Selasa 14.55 1. Menganjurkan 05/05/15 klien Jam 20.00 WITA agar tidak menyentuh S luka. 14.57 Klien mengatakan lukanya baik-baik saja. 2. Menganjurkan O mengganjal area insisi - pada abdomen dengan bantal pada saat batuk : Tidak terlihat tanda putusnya jahitan. - / bergerak. 15.00 : Luka klien tampak bersih. 3. Mengganti dan A : Masalah teratasi. mengeluarkan balutan P sesuai indikasi dan (1, 2, 3) merawat : Intervensi dihentikan luka menggunakan teknik aseptik. - Mengganti balutan luka tiap 1 x 24 jam teknik aseptik. Selasa 15.05 1. Mencatat 05/05/15 respon Jam 21.00 WITA emosi terhadap S : Klien mengatakan masih mobilisasi. takut bergerak karena masih - Emosi klien stabil. - Respon klien baik O : terhadap - mobilisasi. 15.10 sesuai keadaan klien. 3. Memberikan 4. A : Masalah belum teratasi (1, 2, 3, 4) latihan gerak pasif dan aktif. 15.20 gerakan. Mengganti baju di P : Intervensi dilanjutkan tempat tidur. 15.15 Klien tampak berhatihati dalam melakukan 2. Memberikan aktifitas - sakit. Membantu dalam aktivitas klien melakukan yang memberatkan. - Seperti berpindah tempat. Hari/tgl Dx. Jam Implementasi Evaluasi/Catatan Kep Rabu Perkembangan 20.30 06/05/15 1. Mengevaluasi nyeri Jam 08.00 WITA karakteristik seperti S : Klien mengatakan perih, lokasi bagian nyerinya berkurang. abdomen bawah skala O : nyeri 3. 20.35 2. Menganjurkan untuk - Klien mulai tenang - Skala nyeri 1. menggunakan teknik A relaksasi. (1, 2, 3, 4, 5) 3. Memposisikan sesuai indikasi. Posisi semi fowler - 20.45 4. Memberikan informasi tentang ketidaknyamanan yang hanya bersifat sementara 20.50 5. Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian analgetik IV sesuai indikasi. - IV teratasi nafas P : Intervensi dilanjutkan dalam. 20.40 Masalah sebagian. menarik - : Ketorolac amp/12 jam. 1 Paraf Rabu 20.55 1. Mencatat 06/05/15 respon Jam 08.00 WITA emosi terhadap S : Klien mengatakan mulai mobilisasi. berani bergerak karena sakit - Emosi klien stabil. - Respon klien baik O : terhadap berkurang. - mobilisasi. 21.00 sesuai keadaan klien. 3. Memberikan 4. Membantu dalam gerakan sendiri. A : Masalah latihan (1, 2, 3, 4) klien melakukan aktivitas yang memberatkan. - melakukan teratasi P : Intervensi dilanjutkan gerak pasif dan aktif. 21.10 mulai Mengganti baju di sebagian. tempat tidur. 21.05 tampak mencoba 2. Memberikan aktifitas - Klien Seperti berpindah tempat. Hari/tgl Dx. Jam Implementasi Evaluasi/Catatan Kep Jum’at Perkembangan 08.00 08/05/15 1. Mengevaluasi nyeri Jam 14.00 WITA karakteristik seperti S : Klien mengatakan sudah gatal, lokasi bagian tidak nyeri lagi. abdomen bawah skala O : nyeri 1. 08.05 2. Menganjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi. - menarik indikasi. 08.15 Posisi semi fowler 4. Memberikan informasi tentang ketidaknyamanan yang hanya bersifat sementara 08.20 5. Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian analgetik IV sesuai indikasi. - IV - Klien tidak mengeluh nyeri lagi. nafas P : Intervensi dihentikan 3. Memposisikan sesuai - Klien tenang A : Masalah teratasi. dalam. 08.10 - Ketorolac amp/12 jam. 1 Paraf Jum’at 08.25 1. Mencatat 08/05/15 respon Jam 14.00 WITA emosi terhadap S : Klien mengatakan sudah mobilisasi. bergerak sendiri. - Emosi klien stabil. O: - Respon klien baik - terhadap - - Mengganti baju di tempat tidur. 3. Memberikan latihan gerak pasif dan aktif. 08.40 berani Klien bisa duduk sendiri. 2. Memberikan aktifitas A : Masalah teratasi. sesuai keadaan klien. 08.35 terlihat bergerak sendiri mobilisasi. 08.30 Klien 4. Membantu dalam klien melakukan aktivitas yang memberatkan. - Seperti berpindah tempat. P : Intervensi dihentikan

Judul: Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. L Dengan Diagnosa Medis Batu Buli-buli

Oleh: Bella Lhrnz


Ikuti kami