Asuhan Keperawata Pada Tn. I Dengan Diagnosa Medis Sirosis Hepatis Diruang Melati Rsud Batang

Oleh Wulan 1717

148,8 KB 8 tayangan 0 unduhan
 
Bagikan artikel

Transkrip Asuhan Keperawata Pada Tn. I Dengan Diagnosa Medis Sirosis Hepatis Diruang Melati Rsud Batang

ASUHAN KEPERAWATA PADA Tn. I DENGAN DIAGNOSA MEDIS SIROSIS HEPATIS DIRUANG MELATI RSUD BATANG A. PENGKAJIAN 1. Pasien Nama : Tn. I Umur : 49 tahun Jenis kelamin : Laki- Laki Agama : Islam Alamat : Tulis, Batang Pendidikan : lulus SD Pekerjaan : Buruh Status perkawinan : Menikah Diagnosa medis : Sirosis Hepatis Tanggal pengkajian : 23 mei 2016 2. Data demografis penanggung jawab Nama : Ny. S Umur : 45 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Tulis, Batang Pekerjaan : IRT Hubungan dgn klien : Istri klien 3. Keluhan utama Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas 4. Riwayat kesehatan: a. Riwayat kesehatan sekarang b. Pasien mengeluh perutnya sakit dan begah seperti ditusuk-tusuk dan terasa penuh di perut bagian kanan atas sehingga pasien sulit untuk bergerak dan berkurang rasa sakitnya apabila dibuat duduk dalam posisi semifowler. Rasa sakit itu muncul apabila pasien duduk dan saat melakukan aktifitas terlalu berat sehingga pasien hanya berada di atas tempat tidur sepanjang hari. Nyeri pasien terkaji pada skala nyeri 7 (nyeri berat terkontrol) menurut skala Smeltzer (0-10). Nyeri muncul saat pasien bergerak dan beraktifitas, sehingga pasien hanya berbaring di tempat tidur. Nyeri itu muncul saat pasien mulai kesulitan makan karena mual. c. Riwayata kesehatan dahulu Pasien mengatakan dulu pernah menderita penyakit hepatitis selama 20 tahun yang lalu kemudian baru 6 bulan terakhir didiagnosa menderita penyakit sirosis hepatis. d. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan dari silsilah keluarga dari keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti diabetes militus, Hipertensi, dan keluarga istrinya juga tidak ada yang memepunyai riwayat penyakit keturunan. 5. Pola aktivitas sehari-hari Pola nutrisi metabolic Pola eliminasi BAK BAB Pola tidur dan istirahat Sebelum masuk RS Makan pagi : habis 1 porsi habis ¼ porsi Makan siang : habis 1 porsi habis ½ porsi Makan malam : habis 1 porsi habis ¼ porsi Minum : + 9 gelas/ hari Saat di RS habis ¼ porsi Frekuensi : ± 4-5 x/ hari Frekuensi : 2x/ hari Jumlah urine : - jumlah fases : Warna : - warna : Bau : khas urine Frekuensi :± 4-5 x/ hari Frekuensi : belum pernah Jumlah urine : - jumlah fases : Warna : - warna : kuning Bau : khas urine Frekuensi : 2x/ hari Jumlah urine : - jumlah fases : Warna : - warna : Bau : khas urine korsistensi : lunak habis ½ porsi habis ¼ porsi + 7 gelas/hari Frekuensi : belum pernah Jumlah urine : - jumlah fases : Warna : - warna : kuning Bau : khas urine korsistensi : lunak Tidur siang : Tidak pernah ± 2 ± 2 jam /hari jam /hari Tidur malam : ±7 Tidur malam : ±7 jam/hari jam/hari ± 5 jam /hari 6. Pemeriksaan fisik 7. System kardiovaskuler INSPEKSI Jantung, secara topografik jantung berada di bagian depan rongga mediastinum. Dilakukan inspeksi pada prekordial penderita yang berbaring terlentang atau dalam posisi sedikit dekubitus lateral kiri karena apek kadang sulit ditemukan misalnya pada stenosis mitral. dan pemeriksa berdiri disebelah kanan penderita. Pulsasi ini letaknya sesuai dengan apeks jantung. Diameter pulsasi kira-kira 2 cm, dengan punctum maksimum di tengahtengah daerah tersebut. Pulsasi timbul pada waktu sistolis ventrikel. Bila ictus kordis bergeser ke kiri dan melebar, kemungkinan adanya pembesaran ventrikel kiri. PALPASI Denyut apeks jantung (iktus kordis) Dalam keadaaan normal, dengan sikap duduk, tidur terlentang atau berdiri iktus terlihat didalam ruangan interkostal V sisi kiri agak medial dari linea midclavicularis sinistra. Pada anak-anak iktus tampak pada ruang interkostal IV. Denyutan nadi pada dada Apabila di dada bagian atas terdapat denyutan maka harus curiga adanya kelainan pada aorta. Aneurisma aorta ascenden dapat menimbulkan denyutan di ruang interkostal II kanan, sedangkan denyutan dada di daerah ruang interkostal II kiri menunjukkan adanya dilatasi a. pulmonalis dan aneurisma aorta descenden. Getaran/Trhill Adanya getaran seringkali menunjukkan adanya kelainan katup bawaan atau penyakit jantung congenital. Getaran yang lemah akan lebih mudah dipalpasi apabila orang tersebut melakukan pekerjaan fisik karena frekuensi jantung dan darah akan mengalir lebih cepat. Dengan terabanya getaran maka pada auskultasi nantinya akan terdengar bising jantung. PERKUSI Kita melakukan perkusi untuk menetapkan batas-batas jantung. Perkusi jantung mempunyai arti pada dua macam penyakit jantung yaitu efusi pericardium dan aneurisma aorta. Batas kiri jantung  Kita melakukan perkusi dari arah lateral ke medial.  Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup relatif kita tetapkan sebagai batas jantung kiri.  Normal : Atas : ICS II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang jantung) Bawah: ICS V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri (tempat iktus) Batas Kanan Jantung  Perkusi juga dilakukan dari arah lateral ke medial.  Disini agak sulit menentukan batas jantung karena letaknya agak jauh dari dinding depan thorak  Normal : Batas bawah kanan jantung adalah di sekitar ruang interkostal III-IV kanan, di linea parasternalis kanan. Sedangkan batas atasnya di ruang interkostal II kanan linea parasternalis kanan. AUSKULTASI Auskultasi bunyi jantung dilakukan pada tempat-tempat sebagai berikut : Dengarkan BJ I pada :  ICS IV line sternalis kiri (BJ I Tricuspidalis)  ICS V line midclavicula/ICS III linea sternalis kanan (BJ I Mitral) Dengarkan BJ II pada :  ICS II lines sternalis kanan (BJ II Aorta)  ICS II linea sternalis kiri/ICS III linea sternalis kanan (BJ II Pulmonal) Dengarkan BJ III (kalau ada)  Terdengar di daerah mitral  BJ III terdengar setelah BJ II dengan jarak cukup jauh, tetapi tidak melebihi separo dari fase diastolik, nada rendah  Pada anak-anak dan dewasa muda, BJ III adalah normal  Pada orang dewasa/tua yang disertai tanda-tanda oedema/dipneu, BJ III merupakan tanda abnormal.  BJ III pada decomp. disebut Gallop Rythm. Dari jantung yang normal dapat didengar lub-dub, lub-dub, lub-dub. Lub adalah suara penutupan katup mitral dan katup trikuspid, yang menandai awal sistole. Dub adalah suara katup aorta dan katup pulmonalis sebagai tanda awal diastole. Pada suara dub, apabila pasien bernafas akan terdengar suara yang terpecah.sirosis hepatis dengan gagal jantung kongestif. 8. System endokrin Inspeksi Kuku dan rambut : Peningkatan pigmentasi pada kuku diperlihatkan oleh klien dengan penyakit addison desease, kering, tebal dan rapuh terdapat pada penyakit hipotiroidisme, rambut lembut hipertyroidisme. Hirsutisme terdapat pada penyakit cushing syndrom. Dengan sirosis hati pada pria mungkin mengalami atrofi dari testis dan impotensi. Wanita dapat mengalami pembesaran payudara, menstruasi tidak teratur, hilangnya rambut ketiak, perubahan suara menjadi lebih berat Palpasi Kulit kasar, kering, kelenjar tiroid, kelenjar getah bening ada pembesaran atau tidak, ada nyeri tekan atau tidak, ada benjolan atau tidak Auskultasi Auskultasi pada daerah leher diata tiroid dapat mengidentifikasi bunyi "bruit“. Bunyi yg dihasilkan oleh karena turbulensi pada pembuluh darah tiroidea. Normalnya tidak ada bunyi. 9. System perkemihan Inspeksi a. Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna, kekeruhan dan ada/tidaknya sedimen. b. Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK, adanya dysuria dan hematuria, serta riwayat infeksi saluran kemih. c. Inspeksi penggunaan condom catheter, folleys catheter, silikon kateter atau urostomy atau supra pubik kateter. d. Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan. Palpasi Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih), ada nyeri tekan jika sirosis hati Perkusi Ginjal apakah ada suara abnormal 10. System pencernaan INSPEKSI b. Inspeksi cavum oris, lidah untuk melihat ada tidaknya kelainan. d. ada tidaknya penegangan abdomen. e. Warna abdomen, bentuk perut, simetrisitas, jaringan parut, luka, pola vena, dan striae serta bayangan vena dan pergerakkan abnormal. f. bentuk, warna, dan inflamasi dari umbilikus. g. ada gerakan permukaan, massa, pembesaran atau penegangan. h. Inspeksi abdomen untuk gerakan pernapasan yang normal. i. adanya pembesaran perut pada sirosis hati PALPASI Hepar Ada pembesaran hepar Kandung Empedu Ada pembesaran hepar da nada nyeri tekan AUSKULTASI mendengarkan bunyi desiran dibagian epigastrik dan pada tiap kuadran diatas arteri aortik, ginjal, iliaka, femoral dan aorta torakal. Pada orang kurus mungkin dapat terlihat gerakan peristaltik usus atau denyutan aorta. PERKUSI Abdomen Lakukan perkusi di empat kuadran dan perhatikan suara yang timbul pada saat melakukannya dan bedakan batas-batas dari organ dibawah kulit. Organ berongga seperti lambung, usus, kandung kemih berbunyi timpani, sedangkan bunyi pekak terdapat pada hati, limfa, pankreas, ginjal. 11. System reproduksi Inspeksi Bersih atau tidak vagina untuk perempuan atau penis untuk laki-laki, lihat apakah ada benjolan atau tidak, ada keputihan atau tidak, ada bau atau tidak, bersih atau tidak, ada luka atau tidak. Pada bagian mamae lnspeksi apakah ada kotoran, luka atau tidak Palpasi Ada nyeri tekan atau tidak 12. System neurologi Inspeksi a. Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu, tempat dan orang. b. Kaji status mental. c. Kaji adanya kejang atau tremor. Palpasi a. Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe dan pengobatannya. b. Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan. Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal. c. Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot, pergerakan dan postur. Perkusi a. Refleks patela, diketuk pada regio patela (ditengah tengah patela). b. Refleks achilles, dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki. 13. System integument Inspeksi a. Kaji integritas kulit warna flushing, cyanosis, jaundice, pigmentasi yang tidak teratur b. Kaji membrane mukosa, turgor, dan keadaan umum, kulit c. Kaji bentuk, integritas, warna kuku. d. Kaji adanya luka, bekas operasi/skar, drain, dekubitus. Palpasi a. Adanya edema b. Tekstur kulit. c. Turgor kulit, normal < 3 detik d. Area edema dipalpasi untuk menentukan konsistensi, temperatur, bentuk, mobilisasi. e. Palpasi Capillary refill time : warna kembali normal setelah 3 – 5 detik. 14. System pernafasan INSPEKSI Simetris atau tidak, ada pergerakan otot bantu nafas , ada retraksi dada karena adanya asites. PALPASI Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara. PERKUSI Suara perkusi normal resonan (sonor) : dihasilkan untuk mengetahui batas antara bagian jantung dan paru. AUSKULTASI Suara nafas normal : a) Bronchial : Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua fase tersebut. b) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi- sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan. c) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada. 15. System musculoskeletal Inspeksi Simetris atau tidak, ada luka atau tidak ada kemerahan atau tidak Palpasi Ada nyeri tekan atau tidak, ada benjolan atau tidak Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5) 0 = Tidak ada kontraksi sama sekali. 1 = Gerakan kontraksi. 2 = Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan atau gravitasi. 3 = Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi. 4 = Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh. 5 = Kekuatan kontraksi yang penuh. Perkusi 1) Refleks patela, Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut. 2) Refleks biceps, lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90º, supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa 3) Refleks triceps, lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 90º, tendon triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon). Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara. 4) Refleks achilles, posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan/disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral. Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki. 6) Refleks Babinski, merupakan refleks yang paling penting . Ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. Untuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki. 16. Pemeriksaan diagnostic Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Hasil HB 9,8 Leukosit 5,14 Eritrosit L 3,34 Trombosit L 36 Hematokrit L 27,8 LED 1 jam H 30,0 LED 2 jam 45.0 DIFF count Eosinefil Basofil Limfosit Netrofil Monosit Limfosit Absolute ELEKTROLIT Ureum Creatinin SGOT SGPT Hb SAG 4,3 0,2 L 10,7 H 74,5 H 10,3 L 0,55 21,3 0,46 47,1 46,1 Positif Terapy Terapi infus : 1. Asering 20tpm 2. Aminoleban 20tpm Terapi injeksi : vit K 3x1 amp Furosemid 3x1 amp Pantoprazole 2x1 Neuciti 3x250mg Satuan g/dl 10^3/uL 10^6/uL 10^3/uL % Mm/jam Mm/2jam Nilai normal 14 -18 150 – 450 37,0-49,0 <10 <20 % % % % % 10^3/uL 0,0-0,5 0-1 17-45 42-74 2,0-8,0 0,90-5,20 17 – 43 0,9 – 1,3 < 35 <41 Negative Data DS: klien mengeluh nyeri perut kanan Kemungkinan penyebab Masalah Kelainan jaringan parenkim Nyeri akut hati ↓ DO: klien tampak meringis kesakitan fungsi hati terganggu ↓ Resiko gg fungsi hati ↓ Inflamasi akut ↓ Nyeri akut DS: klien mengeluh sesak nafas Gg metabolism lemak ↓ Sintesis asam lemak DO: klien tampak sesak, meningkat RR: 28x/ mnt, terdengar ↓ bunyi ronchi Hepar berlemak ↓ Pola nafas tidak efektif b.d sesak Hepatomegaly ↓ Ekspansi paru terganggu ↓ Nafas terengah-engah DS: DO: edema ekstermitas bawah, pitting edema +2, acites Hipertensi portal ↓ Kelebihan volume cairan b.d edema Peningkatan tekanan hidrostatik ↓ Filtrasi cairan ke ruang ke tiga ↓ Edema perifer DS: klien mengatakan Gg pembentukan empedu nafsu makan menurun, ↓ klien mengeluh mual, Lemak tidak dapat di muntah merah kehitaman ±2 gelas emulsikan dan tidak dapat di serap usus halus ↓ DO: klien terlihat lemah, Nutrisi terganggu Ketidak seimbangan nutrisi b.d mual muntah lengan kurus ↓ Inveksi ↓ Peradangan ↓ Nekrosis ↓ Sirosis ↓ Distensi/ iritasi lambung ↓ Merangsang pusat medulla ↓ Mual, muntah 1. 2. 3. 4. Nyeri akut bd Ketidakefektifan pola nafas Kelebihan volume cairan Ketidakseimbangan nutrisi N o Diagnose keperawatan Tujuan Intervensi keperawatan Rasional 1. Nyeri akut 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan Dengan hiperventilasi NOC : NIC : 1. Lakukan  Pain Level, pengkajian nyeri  pain control, secara  comfort level komprehensif Setelah dilakukan termasuk lokasi, tinfakan karakteristik, keperawatan selama durasi, frekuensi, 3x24 jam Pasien tidak kualitas dan mengalami nyeri, factor presipitas dengan kriteria hasil 1. tanda vital 2. Kontrol lingkungan yang dalam dapat rentang mempengaruhi normal nyeri seperti 2. menyatakan suhu ruangan, rasa nyaman pencahayaan dan setelah nyeri kebisingan berkurang 3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin 4. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 5. Monitol vital sign NOC : NIC : 1. Electrolit and 1. Posisikan acid base pasien untuk balance memaksimalka 2. Fluid balance n ventilasi 3. Hydration 2. catat adanya Setelah dilakukan suara tambahan tindakan keperawatan 3. kaji respirasi dan selama …. Kelebihan status O2 volume cairan teratasi 4. Pertahankan dengan kriteria: jalan nafas yang 1. Terbebas dari paten edema, efusi, 5. Kaji adanya anaskara kecemasan 2. Bunyi nafas pasien terhadap bersih, tidak ada oksigenasi dyspneu/ortopne u 3. Terbebas dari 1. Untuk tindakan selanjutnya 2. Dapat mengurangi nyeri karena lingkungan dapat mempengaruhi 3. Untuk mengurangi dan menurunkan tanpa farmakologis 4. Analgetik dapat mengurangi nyeri 5. Mengetahui keadaan umum 1. Posisi semi fowler membantu memaksimalka n ekspansi paru 2. Adanya pernafasan terganggu 3. Menurunkan terkanan arteri dan meningkatkan aliran darah dan perfusi jaringan serebral 4. Tirah baring distensi vena jugularis, 4. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN 5. Terbebas dari kelelahan, membantu menurunkan oksigen terhambat dan posisi duduk meningkatkan aliran darah 5. Obat inhibitor dapat menurunkan tekanan darah, curah jantung 3. Kelebihan volume cairan NOC :  Joint Movement : Active  Mobility Level  Self care : ADLs  Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: 1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik NIC : 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Monitor vital sign 3. Kolaborasi pemberian obat 4. Monitor berat badan 4. Ketidakseimbanga n nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC: a. Nutritional status: Adequacy of nutrient b. Nutritional Status : food and Fluid Intake c. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang NIC 1. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah 2. Monitor lingkungan selama makan 3. Monitor turgor kulit 4. Monitor mual dan muntah 1. Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. 2. Intervensi lanjutan 3. Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebiha n (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada 4. Mengidentifikasi adanya penurunan berat badan atau tidak 1. Mengidentifikasi adanya penurunan berat badan atau tidak 2. Lingkungan dapat mempengaruhi nafsu makan 3. Meningkatkan klien dalam intervensi selanjutnya teratasi dengan indikator: 1. Albumin serum 2. Pre albumin serum 3. Hematokrit 4. Hemoglobin 5. Total iron binding capacity 6. Jumlah limfosit 4. Mengidentifikasi dalam keseimbangan nutrisi.

Judul: Asuhan Keperawata Pada Tn. I Dengan Diagnosa Medis Sirosis Hepatis Diruang Melati Rsud Batang

Oleh: Wulan 1717


Ikuti kami