Asuhan Keperawatan Di Rsud Ratu Zalecha Martapura Mahasiswa Semester 2a Reguler

Oleh Donni Hartaku

209,5 KB 7 tayangan 0 unduhan
 
Bagikan artikel

Transkrip Asuhan Keperawatan Di Rsud Ratu Zalecha Martapura Mahasiswa Semester 2a Reguler

ASUHAN KEPERAWATAN DI RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA MAHASISWA SEMESTER 2A REGULER KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN JURUSAN KEPERAWATAN BANJARBARU 2013 LEMBAR PERSETUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN PKK1 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR NAMA : Khairannoor NIM : PO7120112159 Koordinator PKK 1 Pembimbing Akademik Evi Risa Mariana,M.Pd Syamsul Firdaus S.Kp, M.Kes NIP : 197112251994032002 NIP : 196609231989031001 Asuhan Keperawatan Gangguan kebutuhan rasa nyaman “nyeri” Pada pasien Susp.Ileus Obstruktif ruang bedah RSUD Ratu Zalecha Martapura I. Pengkajian DATA SUBJEKTIF A. Identitas Pasien Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Status Suku/bangsa Diagnosa Medis Tanggal MRS Tanggal Pengkajian No. Resgistrasi Alamat : Ny. H : 68 tahun : Islam : SD : Swasta : kawin : Banjar/Indonesia : Susp. Ileus obstruktif : 22-07-2013 : 23-07-2013 : 24 31 49 : Desa simpang empat RT.003 kec.simpang empat B. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn.L Umur : 54 tahun Pekerjaan : swasta Suku/bangsa : Banjar/Indonesia Hub.dengan klien : Suami Alamat : Desa simpang empat RT.003 kec.simpang empat II. Riwayat penyakit  Keluhan utama  Riwayat penyakit sekarang : perut kembung dan terasa nyeri : 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kesakitan, perut kembung, tidak ada BAB, BAK hanya sedikit dan tidak ada platus. Karena khawatir keluarga pun dibawa ke rumah sakit tanggal 22 juli 2013 jam 02.00 malam  Riwayat penyakit terdahulu : pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya  Riwayat penyakit keluarga : tidak ada riwayat penyakit menular seperti hepatitis dan penyakit keturunan seperti asma,DM, dan hipertensi  Data psikososial 1) Pola komunikasi : verbal dan nonverbal baik 2) Pola interaksi : hubungan dengan keluarga baik, di ruangan pasien ditemani keluarga dan anak, hubungan dengan perawat baik, pasien kooperatif saat ditanya III. Pemeriksaan fisik Data objektif 1) Keadaan umum 2) Kesadaran 3) GCS 4) Tanda-tanda vital : klien tampak lemah : Compos mentis : 15 : TD : 140/90 mmHg N : 100 x/menit R : 24 x/menit S : 36,2 derajat celcius Parameter Reflek Mata (E) Refleks verbal (V) Aspek Nilai  membuka spontan 4  Terhadap suara 3  Terhadap nyeri 2  Tidak berespon 1  Orientasi baik 5  Bingung, isi 4 percakapan bingung 3  kata2 tidak jelas 2  bunyi tidak jelas 1  Tidak keluar suara Refleks motorik  Mengikuti perintah 6 (M)  gerakan lokal 5  fleksi menarik 4  fleksi abnormal 3  ekstensi abnormal  Tidak ada 2 1 IV. Head to Toe 1. Kepala Rambut panjang berwarna hitam keputihan, tidak ada lesi, distribusi merata,tidak ada nyeri tekan dan benjolan dikepala 2. Mata Pergerakan bola mata nampak simetris, konjungtiva berwarna merah muda, reflek pupil positif, tidak ada sekret, fungsi penglihatan baik dan tampak lingkaran hitam di sekitar mata 3. Hidung Hidung simetris,tidak ada cairan yang keluar, fungsi penciuman baik dan tidak ada nyeri tekan 4. Mulut Mulut tampak bersih, gusi berwarna merah muda, tidak ada peradangan, struktur gigi bagus dan bibir agak kering 5. Telinga Telinga tampak bersih,struktur telinga simetris,tidak ada peradangan dan pendarahan, dan pasien tidak memakai alat bantu dengar 6. Leher Leher simetris kiri kanan, tidak ada pembesaran dan bisa digerakkan juga tidak ada nyeri tekan 7. Thorax Inspeksi : gerakan dada simetris, pernafasan 24 x/menit, tidak ada retaksi dada Palpasi : tidak ada benjolan, massa dan nyeri tekan, tidak ada fraktur Perkusi : didaerah banyu bunyinya resonan, didaerah jantung bunyinya redup Auskultasi : tidak ada buny nafas tambahan seperti wheezing dan ronchi. 8. Abdomen Inspeksi : bentuk abdomen cembung Palpasi : nyeri tekan diseluruh abdomen Perkusi : bunyi abdomen hipertimpani Auskultasi : bising usus tidak terdengar 9. Ekstremitas atas bawah Pada ekstremitas atas kanan terpasang infus RL 30 tpm, ekstremitas atas dan bawah teraba hangat, tulgor kulit jelek (>3 detik) Skala kekuatan otot 5 5 5 5 Keterangan : 5 = mampu melawan gravitasi dengan penahan penuh 4 = mampu melawan gravitasi dengan penahan minimal 3 = mampu melawan gravitasi 2 = mampu melawan gravitasi dengan sokongan 1 = tidak ada gerakan, kontraksi otot teraba Skala nyeri Keterangan :  0 : Tidak Nyeri  1-3 : Nyeri ringan : secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.  4-6 : Nyeri sedang : secara objektif klien mendesis,menyeringai dapat menunjukkan lokasi nyeri tidak dapat mendiskripsikannya,dapat mengikuti perintah dengan baik.  7-9 : Nyeri berat : secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tetapi masih merespon terhadap tindakan,dapat menunjukkan lokasi nyeri,tidak dapat mendeskripsikannya,tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.  10 : Nyeri sangat berat : pasien sudah tidak mampu berkomunikasi,memukul. 10. Genetalia Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan terpasang kateter dibagian genital V. Data penunjang 1) Laboratorium (22 juli 2013) NO 1 2 3 4 5 6 7 Pemeriksaan Kolesterol Glukosa GOT GPT HBL Kolesterol LDL Kolesterol Urea 2) Terapi Infus RL Inj. Ceftriaxon Inj. Ranitidin Inj. Antrain Hasil 96 mg/dl 145 mg/dl 29 UI/I 30 UI/I 27 mg/dl 53 mg/dl 81 mg/dl 30 tpm 1x1 gr/IV 2x1 amp/IV 3x1 amp/IV Kadar normal 140-220 mg/dl 70-105 mg/dl 36,6-55 UI/I 38,2-57,4 UI/I 45-65 mg/dl 130-160 mg/dl 10-50 mg/dl VI. Pola kebiasaan Pola Kebiasaan Sebelum masuk RS Sewaktu di RS 1. Nutrisi Makan : - Frekuensi 3x/hari 3 x/hari tapi hanya 4 sendok setiap porsi - Jenis Nasi Bubur - Alergi Tidak ada Tidak ada - Keluhan Tidak ada Kurang nafsu makan Air putih Air putih - Jumlah 5-6 gelas/hari 2-3 gelas/hari - Keluhan Tidak aaada Tidak ada 3-4x/hari 350-400 ml Kuning muda Kuning pekat Minum : - Jenis 2. Eliminasi BAK : - Frekuensi - Warna - Keluhan Tidak ada - BAB: - Frekuensi 1x/hari - Keluhan Tidak ada Terpasang kateter 3. Istirahat - Tidur siang - Tidur malam - Keluhan Tidak ada 10-15 menit 7-8 jam 1-2 jam Tidak ada Tidak bisa tidur karena perubahan lingkungan 4. Personal Hygiene Mandi : 2x/hari Tidak ada mandi - Metode Sabun dan air - - Keluhan Tidak ada - - Frekuensi Keramas : - Frekuensi 2x/hari Belum ada keramas - Menggunakan Shampo - Tidak ada - 2x/hari 1x/hari - Menggunakan Pasta gigi - - Keluhan Tidak ada - - Frekuensi Sholat 5 waktu Belum ada shalat - Keluhan Tidak ada Tidak dapat shalat karena tubuh - Keluhan Gosok gigi : - Frekuensi 5. Spiritual : kototr dan terpasang kateter VII. ANALISA DATA NO 1. Data objektif & subjektif etiologi DS : Pasien mengatakan nyeri di Tekanan seluruh bagian perut masalah intra nyeri abdomen Skala Nyeri 4 DO : -Nyeri tekan diseluruh abdomen -wajah pasien nampak terganggu saat di tekan abdomennya 2. DS : Pasien mengatakan mual dan Intake nutrisi yang Nutrisi kurang dari tidak nafsu makan kurang kebutuhan tubuh DO : -Makanan yang disajikan hanya dimakan sedikit -Makanan yang dimakan hanya 4 sendok setiap porsinya 3. DS : Pasien mengatakan susah Nyeri Gangguan tidur tidur DO : -Tidur siang hanya 10-15 menit -Tidur malam hanya 1-2 jam -ada lingkaran hitam disekitar mata -wajah pasien nampak lesu Diagnosa Keperawatan : 1. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan tekanan intra abdomen ditandai dengan nyeri tekan diseluruh abdomen, wajah pasien nampak terganggu saat di tekan dan skala nyeri 4 pola 2. Nutrisi kurang berhubungan dengan intake nutrisi yang kurang ditandai dengan makan perporsi hanya sedikit, tidak nafsu makan juga mual dan hanya makan 4 sendok setiap porsi 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan tidur siang hanya 1015 menit, tidur malam hanya 1-2 jam, ada lingkaran hitam di sekitar mata dan wajah nampak lesu.

Judul: Asuhan Keperawatan Di Rsud Ratu Zalecha Martapura Mahasiswa Semester 2a Reguler

Oleh: Donni Hartaku


Ikuti kami