Asuhan Keperawatan Pada Ny. B Dengan Closed Fraktur Scapula Costae 4-6 Dextra

Oleh Merita Sari

101,7 KB 9 tayangan 0 unduhan
 
Bagikan artikel

Transkrip Asuhan Keperawatan Pada Ny. B Dengan Closed Fraktur Scapula Costae 4-6 Dextra

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. B DENGAN ClOSED FRAKTUR SCAPULA + COSTAE 4-6 DEXTRA I. Identitas Pasien Nama : Ny. B Usia : 60 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Diagnosa medis : Closed fraktur scapula + costae 4-6 dextra Tanggal MRS : 20 Maret 2019 Jam MRS : 11.00 WIB Tanggal pengkajian : 20 Maret 2019 Jam pengkajian II. : 12.00 WIB Data Subyektif  Keluhan utama Ny. Baiah mengeluh nyeri berat pada daerah bahu sebelah kanan setelah terjatuh dari sepeda motor. Pasien sempat pingsan. Pasien merasakan semakin nyeri apabila digerakkan dan meringis kesakitan. Pasien juga mengeluh tidak bisa menggerakkan tangan sebelah kanannya.  Provocative Pasien mengeluh nyeri pada daerah bahu sebelah kanan karena terjatuh dari sepeda motor  Quality Nyeri berat pada bahu sebelah kanan dan semakin nyeri apabila ditekan dan digerakkan.  Severe-severity Nyeri pada bahu sebelah kanan  Skala Skala nyeri 8  Time Nyeri dirasakan setelah terjatuh dari sepeda motor  Riwayat penyakit sekarang Pasien masuk ke ruang IGD pada hari Rabu 20 Maret 2019 dengan keluhan nyeri pada bahu sebelah kanan  Riwayat penyakit dahulu Tidak ada  Riwayat penyakit keluarga Tidak ada III. Data Obyektif  Airway Pasien masih sadar dapat diajak komunikasi, jalan nafas bebas terpasang nasal kanul di hidung .  Breathing RR : 22 x/menit, reguler  Circulation Nadi : 100 x/menit, tekanan darah : 140/80 mm Hg, Suhu : 36°C.  Disability  Kesadaran kualitatif : kompos mentis  Kesadaran kuantitatif : GCS 456, membutuhkan bantuan saat beraktifitas  Head to toe  Keadaan umum Pasien terlihat lemas dan meringis kesakitan. Pasien sering bertanya tentang kondisinya karena ingin segera pulang.  Kepala dan wajah - Kepala Terdapat edema di kepala sebelah kanan belakang. Terdapat abrasi di pelipis dan pipi pasien. - Mata Fungsi penglihatan normal, posisi alis, mata dan kelopak mata simetris, pupil reaksi terhadap cahaya. - Telinga Bentuk simetris, tidak ada otorhoroe, tidak ada luka, fungsi pendengaran baik, nyeri telinga tidak ada. - Hidung Bentuk simetris, tidak ada rinorhea, tidak ada epistaksis, tidak ada sekret, deviasi septum nasal tidak ada, tidak ada nyeri tekan. - Mulut Mulut tidak kotor. Bentuk mulut simetris, lidah simetris. - Leher Tidak terdapat distensi vena jugularis, deviasi posisi trachea tidak ada, kaku kuduk tidak ada,  Dada Pergerakan dinding dada simetris, nafas teratur, bentuk dada normal, pernafasan 22x/menit, tulang dada terdapat diformitas, tidak ada suara nafas tambahan  Perut dan pinggang Abdomen bentuk simetris, asites tidak ada, nyeri abdomen tidak ada, lesi tidak ada, distensi tidak ada.  Pelvis dan perineum Pelvis bentuk simetris, tidak ada penonjolan tulang yang abnormal, genetalia tidak terkaji.  Ekstremitas Terdapat fraktur scapula pada daerah bahu dextra. Terdapat deformitas. Pasien terpasang bidai perban pada tangan sebelah kanan. Kekuatan oto ekstremitas kanan atas : 1 Kekuatan oto ekstremitas kiri atas : 5 Kekuatan otot ekstremitas bawah : 5 IV. Pemeriksaan Penunjang  Foto Rontgen V. Therapi Oksimorfon oral VI. Tindakan Resusitasi No Tindakan Resusitasi Keterangan 1 Ranitidin 40 ml IV 2 Diphenhydramine 2 ampule IM 3 Tgl/Jam IV ANALISA DATA No 1 Tanda Ds: - Pasien mengeluh Etiologi Problem Jatuh dari sepeda motor Nyeri Akut nyeri pada bahu sebelah kanan Kegagalan tulang menahan setelah terjatuh dari sepeda tekanan motor dengan skala nyeri 5. - Pasien mengeluh semakin Fraktur nyeri apabila ditekan dan digerakkan Pergeseran fragmen tulang Do: Deformitas - Tanda-tanda vital: Tekanan darah mmHg, nadi 140/80 Pelepasan mediator nyeri 100x/menit, (histamin, serotonin, bradikinin) RR 22x/menit, Suhu 36˚C. - Hasil foto Rontgen terdapat Korteks serebri fraktur scapula dan costae - Diagnosa medis: 1 Closed Nyeri Akut fraktur scapula + costae 4-6 dextra. - Pasien tampak meringis kesakitan 2 Ds: Jatuh dari sepeda motor - Pasien mengtakan bahwa bahu sebelah kanan tidak bisa digerakkan Fisik Kegagalan tulang menahan tekanan Do: - Pasien terpasang balutan Fraktur di daerah bahu kanan - Deformitas Pergeseran fragmen tulang - Hasil foto Rontgen terdapat fraktur scapula dan costae Hambatan Mobilitas Deformitas 4-6 Gangguan gungsi Hambatan mobilitas fisik PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN No Priorotas Diagnosa Keperawatan 1 Nyeri Akut 2 Hambatan Mobilitas Fisik RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil 1 20/03/2019 Setelah diberikan asuhan keperawatan nyeri pada pasien Nyeri Akut Intervensi Keperawatan & Rasionalisasi mengalami penurunan 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang NOC : Tingkat Nyeri Indikator Manajemen Nyeri 1 2 3 4 5 Keterangan Nyeri yang 1: berat dilaporkan 2: cukup Mengerang dan berat menangis 3: sedang Ekspresi wajah 4: ringan 5: tidak ada meliputi onset/durasi, lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, intensitas dan beratnya nyeri. 2. Observasi adanya petunjuk non verbal tentang ketidaknyaman-an. 3. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri dan lama nyeri yang akan dirasakan. 4. Ajarkan teknik non farmakologis seperti kompres hangat dan teknik relaksasi distraksi 5. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesic. 6. Gunakan pendekatan multidisiplin untuk manajemen nyeri jika diperlukan. 2 Hambatan mobilitas fisik 20/03/19 Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan hambatan mobilitas fisik pada pasien dapat teratasi Terapi latihan: Mobilitas fisik 1. Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi TTD NOC : Pergerakan 2. Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik Keterangan dalam mengembangkan dan menrapkan Gerakan otot 1: sangat sebuah program latihan Gerakan sendi terganggu 3. Jelaskan pada pasien atau keluarga Bergerak dengan 2: banyak manfaat dan tujuan melakukan latihan mudah terganggu sendi Indikator 1 2 3 4 5 3: cukup terganggu 4: sedikit terganggu 5: tidak terganggu 4. Pakaikan baju yang tidak menghambat pergeraan sendi 5. Lindungi pasien dari trauma selama latihan 6. Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk pergerakan sendi pasif maupun aktif IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tgl Diagnosa Implementasi 20/03/2019 1 1. Melakukan Nyeri Akut secara Evaluasi pengkajian nyeri Subjektif : komperhensif seperti kedalaman dan keparahan nyeri 1. Pasien mengatakan nyeri yang berkurang 2. Pasien dan keluarga paham dengan teknik kompres 2. Mengobservasi ketidaknyamanan secara verbal pada pasien 3. Memberikan informasi farmakologis air hangat dan teknik relaksasi distraksi 3. Pasien dan keluarga paham penjelasan mengenai tentang nyeri kepada pasien dan keluarga 4. Mengajarkan TTD teknik seperti non informasi nyeri Objektif : Indikator teknik Saat kompres air hangat dan teknik relaksasi sitraksi 5. Memberikan obat analgesik Skala Target pengkajian Nyeri yang 2 Keterangan Saat Evaluasi 3 2 dilaporkan Mengerang 1: berat 2: cukup 3 4 4 berat dan 3: sedang menangis 4: ringan Ekspresi 2 wajah Analisis : Masalah teratasi sebagian 3 3 5: tidak ada Planning : Tetap monitor kondisi pasien dan lanjutkan intervensi 20/03/19 2 Hambatan mobilitas fisik 1. Menentukan batasan pergerakan Subjektif : sendi bahu pada pasien dan efeknya terhadap fungsi sendi bahu 2. Bekerjasama dengan ahli terapi Pasien mengatakan bahunya sudah bisa digerakkan Objektif : Indikator fisik dalam mengembangkan dan menerapkan sebuah Saat program latihan yang cocok untuk pasien 3. Memberikan edukasi pada pasien Gerakan melakukan latihan sendi bahu sendi menggurangi pergerakan sendi hambatan bahu pada 1 Bergera 1 Evaluasi 2 2 1: sangat 2 2 2: banyak terganggu 1 3 2 3: cukup dengan terganggu mudah 4: sedikit terganggu pasien dari trauma 5: tidak selama latihan 6. membantu Saat terganggu pasien 5. melindungi Keterangan otot Gerakan untuk Target pengkajian atau keluarga manfaat dan tujuan 4. Memakaikan baju yang longgar Skala pasien terganggu mendapatkan posisi tubuh yang optimal untuk Analisis : pergerakan sendi bahu baik pasif Masalah teratasi sebagian maupun aktif Planning : Tetap monitor kondisi pasien dan lanjutkan intervensi

Judul: Asuhan Keperawatan Pada Ny. B Dengan Closed Fraktur Scapula Costae 4-6 Dextra

Oleh: Merita Sari


Ikuti kami