Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny E Dengan Hipertensi Di Panti Werdha Garut

Oleh Gieta Agustina Munggaran

132,5 KB 8 tayangan 0 unduhan
 
Bagikan artikel

Transkrip Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny E Dengan Hipertensi Di Panti Werdha Garut

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny E DENGAN GANGGUAN HIPERTENSI DI RUANGAN KENANGA RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA GARUT A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama : Ny E Umur :80 th Alamat :Cianjur Pendidikan :tidak sekolah Jenis Kelamin :perempuan Suku :sunda Agama :islam Status Perkawinan : kawin ( janda ) Tanggal masuk ke Panti Wredha:25 th yang lalu Tanggal Pengkajian : selasa 02 juli 2013 2. Status Kesehatan Saat ini Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 02 juli 2013 Ny E mengatakan sering mengeluh pusing, pusing dirasakan setiap hari saat bangun tidur, pusing di rasakan seperti nyut-nyutan,dan hilang timbul, dengan skala nyeri 2,Ny E hanya mengeluh pusing di bagian kepala saja. 3. Riwayat Kesehatan Terdahulu Menurut penuturan Ny E, Ny E tidak pernah menderita penyakit apapun dahulu. 4. Riwayat kesehatan Keluarga Menurut penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular atau penyakit lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya dalam keadaan sehat. 5. Pemeriksaan fisik Tanggal 03 juli 2013 1 a. Keadaan umum - Penampilan umum : Klien tampak lemas - Kesadaran : Compos mentis - TTV TD : 160/80 mmHg P : 85 x/mnt R : 21 x/mnt S : 36,5 0C b. Kepala - Kulit kepala dan Rambut Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut klien tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih, penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang kondisi baik tidak bercabang. - Mata Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri dan ke kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/ penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata kanan dan kiri tampak simetris. - Hidung kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda, tidak ada sekret , fungsi penciuman baik terbukti klien dapat membedakan wangi balsam dan kayu putih. - Telinga Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adamnya serumen, fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu, namum klien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas. c. Mulut dan tenggorokan Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, , klien dapat 2 membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah berwarna merah muda. d. Kulit - Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali dengan jarak waktu  2 detik, warna kulit sawo matang, kulit tampak keriput. - Kuku Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku. e. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di gerakan ke segala arah. f. thorax bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 21 x / menit Irama jantung reguler, frekuensi nadi 85 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis, tekanan darah 160/80 mmHg. g. Ginjal Frekuensi BAK 4 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine. tidak teraba pada saat di palpasi, h. Abdomen Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11. i. Reproduksi klien sudah menopause. j. Ekstermitas - Ekstrimitas atas Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah dengan kulit keriput. - Ekstrimitas bawah 3 Kedua kaki kiri dan kanan dapat digerakan, tidak terdapat oedema, klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu. 6. Pengkajian Psikososial a. Sosial Hubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien suka ngobrol dengan lansia yang lain, klien mengatakan betah berada di panti werdha garut ini, karena ini adalah keinginannya sendiri untuk berada di tempat ini. b. Masalah Emosional Pertanyaan Tahap I 1) Apakah klien mengalami sukar tidur ? Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam tidurnya selalu pules. 2) Apakah klien sering merasa gelisah ? Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa gelisah. 3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak sering murung atau menangis sendirian. 4) Apakah kien sering was-was atau kuatir ? Saat di lakukan pegkajian klien mengatakan sering merasa was-was pada anaknya, takut anaknya kenapa-kenapa. Petanyaan Tahap 2 1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Klien mengatakan sering merasa pusing setiap hari saat bangun tidur. 2. Ada masalah atau banyak pikiran ? Saat pengkajian klien mengatakan tidak punya masalah atau pikiran. 3. Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ? Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya, anaknya suka menengok klien. 4 4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Klien mengatakan tidak pernah meminum obat tidur, karena tidur klien tiap hari pules. 5. Cenderung mengurung diri ? Klien tidak pernah mengurung diri di kamar, terbukti klien suka ngobrol di kamar teman sebelahnya. MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) 7. Pengkajian spiritual Menurut penuturan klien, klien suka melakukan sholat, tapi klien mengatakan kalau klien tidak bisa mengaji Al-Qur’an, klien juga suka melakukan pengajian setiap 1 minggu sekali di masjid, dan klien yakin akan kematian, bahwa kematian itu rahasia Allah dan pasti akan terjadi. 8. Pengkajian Fungsional Klien a. KATZ Indeks Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, mencuci, dan berpindah. (KATZ Indeks A). b. Modifikasi dari Barthel Indeks NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN 10 Frekwensi : 3 x sehari BANTUAN 1. Makan Jumlah : 1 porsi habis Jenis : nasi + lauk paik 2. Minum 10 Frekwensi : ± 4 x sehari 5 Jumlah : ± 4 gelas Jenis : air putih 3. 4. Berpindah dari kursi 15 Tidak menggunakan roda ke tempat tidur, kursi roda, sebaliknya berpindah sendiri. Personal toilet (cuci muka, 5 menyisir rambut, gosok gigi) bisa Frekwensi : k. cuci muka tiap kali mandi dan wudhu l. menyisir rambut 1 x sehari m. gosok gigi 2x sehari 5. Keluara masuk toilet 10 Mencuci (mencuci pakaian, sendiri menyeka tubuh, sendiri. pakaian dan mandi menyiram) 6. Mandi 15 Frekwensi : 3 x sehari 7. Jalan di permukaan 5 Klien bisa berjalan datar 8. sendiri Naik turun tangga 10 Klien mampu naik turun tangga sendiri 9. Mengenakan pakaian 10 Klien mampu mengenakan paiakan sendiri. 10. Kontrol BAB 10 Frekwensi : 1 x sehari Konsistensi : padat 11. Kontrol BAK 10 Frekwensi : 3 x sehari Warna : pekat 12. Olahraga/latihan 10 6 Frekwensi : tiap hari Jenis : relaksasi 13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekwensi : waktu luang Jenis : jalan-jalan Interprestasi Dengan Skor 130 Ny E termasuk Mandiri 9. Pengkajian Status Mental BENAR SALAH NO PERTANYAAN 01 Tanggal berapa hari ini? 02 Hari apa sekarang ini? 03 Apa nama tempat ini ? 04 Dimana alamat Anda? 05 Berapa umur Anda ? √ 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir) √ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang? √ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? 09 Siapa nama ibu Anda? 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai tiga √ √ √ √ √ √ √ kali pengurangan ∑=6 ∑=4 Score total = 4 Interprestasi hasil : Dengan nilai skor 4 Ny E mengalami Kerusakan intelektual ringan. 10. Asfek kognitif NO ASPEK NILAI NILAI 7 KRITERIA 1 KOGNITIF MAKSIMAL Orientasi 5 KLIEN 2 Menyebutkan dengan benar : o Tahun o Musim o Tanggal o Hari o Bulan Orientasi 5 2 Dimana kita sekarang berada ) o Negara ….. o Propinsi …. o Kota……… o PSTW/desa/kampung…….. o Wisma/alamat ……. 2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (untuk disebutkan) o Obyek bolpoint o Obyek kerudung o Obyek kertas 3 Perhatian dan 5 0 Kalkulasi Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat o 93 o 86 o 79 o 72 8 o 65 4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing2 obyek. 5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien 2 o (misal jam tangan) o (misal pensil) Minta klien untuk mengulang kata berikut: “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point. 2 o Pernyataan benar 2 buah: tak ada, tetapi Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai”. 3 o Ambil kertas di tangan anda o Lipat dua o Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut 1 (bila sesuai perintah nilai 1 point) o “Tutup mata Anda” Perintahkan 9 aktifitas pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar 0 o Tulis satu kalimat o Menyalin gambar Nilai Total 18 Interprestasi hasil : Dengan nilai skor 18 Ny E mengalami Kerusakan aspek fungsi mental ringan B. ANALISA DATA No 1. Symptom DS : n. Klien mengatakan Etiologi Problem Peningkatan tekanan Gangguan rasa nyaman vascular selebral pusing kepala.  o. Kepala terasa berat Pelebaran pembuluh darah DO :  - TD: 160/80 mmHg - Klien Merangsang reseptor nyeri terlihat mengerutkan dahinya 2. DS :  Gangguan rasa nyaman nyeri Proses menua  Klien mengatakan - tidak nafsu makan Klien - Pungsi system .jarang gastrointestinal menurun minum.  Klien mengatakan - Tidak nafsu makan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis. DO : - nyeri Klien sedikit, makan porsi tidak habis. 10 gangguan nutrisi pemenuhan kurang kebutuhan tubuh dari Mukosa kering - C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral, ditandai dengan: DS : - Klien mengatakan pusing kepala. - Kepala terasa berat DO : - TD: 160/80 mmHg - Klien terlihat mengerutkan dahinya b. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan fungsi system gastrointestinal. di tandai dengan: DS : - Klien mengatakan tidak nafsu makan - Klien .jarang minum. - Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis. DO : - Klien makan sedikit, porsi tidak habis. - Mukosa kering D. PERENCANAAN No Dx PERENCANAAN Tujuan 1 Gangguan Dalam 4 Intervensi hari - rasa nyaman gangguan rasa nyeri nyaman nyeri dapat berhubungan teratasi dengan peningkatan setiap hari dengan - Kaji keadaan Rasional klien Dengan mengkaji keadaan klien untuk mengetahui kriteria hasil : permasalahan - yang klien tidak 11 dirasakan merasa pusing tekanan serebral. - TD dalam oleh klien. klien batas - normal. Observasi - Untuk mengetahui TTV tiap hari keadaan / keluhan klien - Anjurkan - Untuk meningkatkan tirah baring jika klien relaksasi merasa menurunkan rasa pusing nyeri Untuk - dan Anjurkan klien mencegah untuk adanya injury tidak beraktifitas berat - dan banyak istirahat. menghindari Anjurkan peningkatan klien untuk tidak banyak pikiran Untuk tekanan tekanan serebral Untuk - menurunkan rasa nyeri - Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic 2 Gangguan Dalam pemenuhan gangguan 4 hari - Anjurkan klien 12 untuk - Untuk memenuhi nutrisi pemenuhan nutrisi kurang dari kurang dari kebutuhan kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteria berhubungan dengan tidak nafsu makan makan tubuh Anjurkan - klien - untuk makanan nafsu makan yang di sukainya bertambah - Sajikan - Porsi makanan klien Untuk meningkatkan memakan makan makan nutrisi sering. Nafsu - kebutuahn porsi sedikit tapi hasil : - dengan Untuk meningkatkan nafsu makan dengan hangat. habis LEMBAR PENGESAHAN Garut, 05 Juli 2013 Pembimbing akademik CI Ruangan ( ( ) Mahasiswa ( ) 13 )

Judul: Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny E Dengan Hipertensi Di Panti Werdha Garut

Oleh: Gieta Agustina Munggaran


Ikuti kami