Asuhan Keperawatan Intranatal Pada Ny. W Dengan Ketuban Pecah Dini

Oleh Lailul Muna

383,2 KB 7 tayangan 0 unduhan
 
Bagikan artikel

Transkrip Asuhan Keperawatan Intranatal Pada Ny. W Dengan Ketuban Pecah Dini

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. W DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RUANG WIJAYA KUSUMA RSUD BATANG Disusun Oleh: 1. 2. 3. 4. Lailul Muna Oktrivia Kusuma Wardani Siti Nurul Nikmah Tri Windayani [20161257] [20161264] [20161303] [20161305] PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADIYAH KENDAL 2018/2019 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. W DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RUANG WIJAYA KUSUMA RSUD BATANG Disusun Guna memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas Disusun Oleh: 1. 2. 3. 4. Lailul Muna Oktrivia Kusuma Wardani Siti Nurul Nikmah Tri Windayani [20161257] [20161264] [20161303] [20161305] PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADIYAH KENDAL i 2018/2019 LEMBAR PENGESAHAN Asuhan Keperawatan Intranatal pada Ny. W dengan Ketuban Pecah Dini di Ruang Wijaya Kusuma RSUD Batang Batang, Desember 2018 Penyusun Pembimbing Akademik Ns. Fatikhah, M.Kep. Mengetahui, Pembimbing Klinik Ns. Agus Sri Hartati, S.Kep. ii Komite Keperawatan (………………………….) iii KATA PENGANTAR Puji serta syukur kami panjatkan kehadirat Allah Swt. yang telah melimpahkan rahmat, karunia dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. W DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RUANG WIJAYA KUSUMA RSUD BATANG” ini dengan baik. Makalah ini dibuat guna memenuhi tugas praktik klinik keperawatan Maternitas. Ucapan terima kasih tidak lupa kami sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini, diantaranya: 1. Ibu Sulastri, S.Kep., Ns., M.Kes., ketua STIKES Muhammadiyah Kendal 2. Bagian Diklat dan Keperawatan RSUD Batang 3. Ibu Faradisa Yuanita Fahmi, S.Kep, Ns, M.Kep, ketua prodi D-III Keperawatan 4. Ibu Fatikhah, M.Kep., pembimbing akademik 5. Ibu Agus Sri Hartati, S.Kep., Ns., pembimbing klinik 6. Teman – teman yang telah membantu dan bekerjasama sehingga tersusun makalah ini. 7. Semua pihak yang telah membantu dan memberikan motivasi dalam pembuatan makalah ini yang namanya kami tidak dapat sebutkan satu persatu. Kami menyadari atas kekurangan kemampuan penulis dalam pembuatan makaah ini, sehingga akan menjadi suatu kehormatan besar bagi kami apabila mendapatkan kritikan dan saran yang membangun untuk menyempurnakan makalah ini. Demikian akhir kata dari kami, semoga makalah ini bermanfaat bagi semua pihak dan menambah wawasan bagi pembaca. Kendal, Desember 2018 Penyusun iv DAFTAR ISI SAMPUL DEPAN.......................................................................................................... LEMBAR PENGESAHAN............................................................................................ KATA PENGANTAR.................................................................................................... DAFTAR ISI................................................................................................................... i ii iii iv BAB I: PENDAHULUAN A. Latar Belakang........................................................................................................... B. Tujuan Penulisan........................................................................................................ 1 1 BAB II: TINJAUAN TEORI A. Konsep Dasar............................................................................................................. B. Konsep Asuhan Keperawatan.................................................................................... 3 9 BAB III: LAPORAN KASUS A. Pengkajian.................................................................................................................. B. Analisa Data............................................................................................................... C. Diagnosa Keperawatan............................................................................................... D. Rencana Keperawatan................................................................................................ E. Implementasi Keperawatan........................................................................................ F. Evaluasi Keperawatan................................................................................................ 16 23 24 24 26 28 DAFTAR PUSTAKA v BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Persalinan adalah suatu proses alamiah yang ditandai dengan terjadinya kontraksi uterus yang menyebabkan pendataran dan dilatasi serviks yang nyata serta diikuti dengan pengeluaran janin dan plasenta dari tubuh ibu (Sarwono, 2010). Proses persalinan terdiri dari empat kala yaitu kala I sampai kala IV. Kala I persalinan dimulai sejak adanya kontraksi uterus yang teratur hingga serviks membuka lengkap. Kala I terdiri dari dua fase yaitu fase laten dan fase aktif. Ada tiga faktor utama yang mempengaruhi proses persalinan yaitu power, passage, pasanger, psikologis dan penolong, (Sarwono, 2010). Di negara berkembang, saat melahirkan dan minggu pertama setelah melahirkan merupakan periode kritis bagi ibu dan bayinya. Sekitar seperempat hingga separuh kematian bayi berumur kurang dari satu tahun terjadi dalam minggu pertama. Seorang ibu harus memasuki proses persalinan dan melahirkan dengan pengetahuan cukup mengenai tahap-tahap persalinan, cara mengatasi rasa sakit tanpa obat-obatan, dan efek samping yang mungkin timbul karena pemakaian obat-obatan untuk persalinan. Berdasarkan data Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia 228/100.000 kelahiran hidup (KH). Tingginya angka kematian ini terjadi pada masa intranatal dan postnatal dengan penyebab utama perdarahan, dimana salah satu faktor penyebab perdarahan adalah pengelolaan persalinan pada kala satu yang tidak adekuat. MDGs 2015 merupakan upaya global dengan salah satu tujuannya meningkatkan kesehatan ibu dan anak dengan cara mengurangi AKI. Program Indonesia sehat 2015 bertujuan menurunkan AKI menjadi 102/100.000 KH (Depkes RI, 2008). B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui dan memahami bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan intaranatal care. 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui dan memahami definisi intranatal b. Untuk mengetahui dan memahami etiologi intranatal 1 c. Untuk mengetahui dan memahami patofisiologi intranatal d. Untuk mengetahui dan memahami penatalaksanaan klien dengan intranatal e. Untuk mengetahui dan memahami komplikasi pada intranatal care 2 BAB II TINJAUAN TEORI A. Pengertian Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (Manuaba, 2010). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Sarwono, 2010). B. Penyebab 1. Teori penurunan hormon progesteron Progesteron menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his. 2. Teori oksitoksin Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim. 3. Teori plasenta menjadi tua Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his. 4. Teori prostaglandin Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan. 5. Pengaruh janin Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya. 6. Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot–otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta. 3 7. Teori iritasi mekanik Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his (Nugroho, 2011). Faktor Predisposisi 1. Maternal a. Ketuban pecah dini b. Persalinan prematur c. Distosia d. Hamil posterm e. Tidak ada kemajuan dalam persalinan f. Emboli cairan ketuban g. Perdarahan 2. Infant a. Gawat janin b. Distosia c. Kelainan posisi janin d. Janin > 1 e. Prolaps tali pusat (Nurhati, 2009). C. Bentuk Persalinan 1. Persalinan Spontan: Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri 2. Persalinan Buatan: Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar 3. Persalinan Anjuran: Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsangan Istilah yang berkaitan dengan umur kehamilan dan berat janin yang dilahirkan: a. Abortus 1) Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu 2) Hidup diluar kandungan 3) Umur hamil sebelum 28 minggu 4) Berat janin kurang dari 1000 gram 4 b. Persalinan prematuritas Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu Berat janin kurang dari 2.449 gram. c. Persalinan Aterm 1) Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu 2) Berat janin diatas 2500 gram d. Persalinan Serotinus 1) Persalinan melampaui umur 42 minggu 2) Pada janin terdapat tanda postmaturitas e. Persalinan Presipitatus: Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam (Nugroho 2011). D. Patofisiologi / Pathways Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat menyebabkan nyeri.hal ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik. Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai. Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu: 1. Kala I: waktu pembukaan serviks samapi menjadi pembukaan lengkap 10 cm. 2. Kala II: dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir 3. Kala III: dari bayi lahir sampai keluarnya plasenta 5 4. Kala IV: keluarnya plasenta sampai 2 jam post Partum (Nugroho, 2011). Pathways Kehamilan (37 – 42 mg) Tanda inpartus Proses persalinan Kala I Kala II Esterogen & Kepala bayi turun Kala III Kontraksi Kala IV Kontraksi uterus progesteron jelek Oksitosin Rasa ingin mengejan Ketegangan otot Ekspulsi Rahim kecil, tebal Plasenta lepas Atonia uteri Robek jalan rahim lahir Resiko Perdarahan Nyeri Persalinan Nyeri Persalinan Devisit Volume cairan Risiko Perdarahan Risiko Infeksi E. Proses Persalinan 1. Kala 1 Fase ini disebut juga kala pembukaan. Pada tahap ini terjadi pematangan dan pembukaan mulut rahim hingga cukup untuk jalan keluar janin. Pada kala 1 terdapat dua fase yaitu : a. Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar delapan jam. b. Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar enam jam. 6 Pada tahap ini ibu akan merasakan kontraksi yang terjadi tiap 10 menit selama 20-30 detik. Frekuensi kontraksi makin meningkat hingga 2-4 kali tiap 10 menit, dengan durasi 60-90 detik. Kontraksi terjadi bersamaan dengan keluarnya darah, lendir, serta pecah ketuban secara spontan. Cairan ketuban yang keluar sebelum pembukaan 5 cm kerap dikatakan sebagai ketuban pecah dini. 2. Kala II Pada fase ini janin mulai keluar dari dalam kandungan yang membutuhkan waktu sekitar dua jam. Fase dimulai saat serviks sudah membuka selebar 10cm hingga bayi lahir lengkap. Pada kala 2, ketuban sudah pecah atau baru pecah spontan, dengan kontraksi yang lebih sering terjadi yaitu 3-4 kali tiap 10 menit. Refleks mengejan juga terjadi akibat rangsangan dari bagian terbawah janin yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga mengejan dan kontraksi otot-otot dinding abdomen serta diafragma, membantu ibu mengeluarkan bayi dari dalam rahim. 3. Kala III Tahap ini disebut juga kala uri, yaitu saat plasenta ikut keluar dari dalam rahim. Fase ini dimulai saat bayi lahir lengkap dan diakhiri keluarnya plasenta. Pada tahap ini biasanya kontraksi bertambah kuat, namun frekuensi dan aktivitas rahim terus menurun. Plasenta bisa lepas spontan atau tetap menempel dan membutuhkan bantuan tambahan. 4. Kala IV Tahap ini merupakan masa satu jam usai persalinan yang bertujuan untuk mengobservasi persalinan. Pada tahap ini plasenta telah berhasil dikeluarkan dan tidak boleh ada pendarahan dari vagina atau organ. Luka-luka pada tubuh ibu harus dirawat dengan baik dan tidak boleh ada gumpalan darah. F. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala peringatan akan meningkatnya kesiagaan seorang wanita mendekati persalinan. Wanita tersebut mungkin mengalami semua, sebagian atau bahkan tidak sama sekali tanda gejala yang ada dibawah: 1. Lightening: Ligtening yang mulai dirasakan kira –kira dua minggu sebelum persalinan, adalah penurunan bagian presentasi bayi kedalam pelvis minor. Pada presentasi sevalik, kepala bayi biasanya engaged setelah lightening. Saat itu, sesak 7 nafas yang dirasakan oleh ibu opada trimester 3 berkurang, karena kondisi ini akan menciptakan ruang baru abdomen atas untuk ekspansi paru. Sebaliknya ibu akan merasa menjadi sering berkemih, perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, kram pada tungkai, dan peningkatan statis pada vena. 2. Perubahan Servik: Mendekati persalinan serviks semakin matang. Konsistensi servik menjadi seperti pudding dan terjadi sedikit penipisan. 3. Ketuban pecah Dini: Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala satu persalinan. KPD dialami oleh 80% wanita hamil dan mengalami persalinan spontan dalam 24 jam. 4. Persalinan Palsu: Persalinan palsu tediri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya terjadi karena kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak 6 minggu kehamilan. 5. Bloody show: Plak lendir disekresi serviks sebagai hasil proliferasi kelenjar lendir serviks pada awal kehamilan. Plak ini menjadi sawar pelindung dan penutup jalan lahir selama kehamilan. Plak lender inilah yang dinamakan blody show. 6. Lonjakan energi: Wanita hamil mengalami lonjakan energi 24 sampai 48 jam sebelum terjadinya persalinan. Ia akan merasa bersemangat, setelah beberapa minggu dan hari merasa letih secara fisik dan kelelahan akibat kehamilan. 7. Gangguan saluran cerna: Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual muntah, diduga hal-hal tersebut merupakan gejala menjelang persalinan walaupun belum ada penjelasan untuk hal ini (Nugroho, 2011) G. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan urine protein (Albumin) b. Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III. c. Pemeriksaan urin gula d. Pemeriksaan darah 2. Ultrasonografi (USG): Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari janin, plasenta dan uterus. 8 3. Stetoskop Monokuler: Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum. 4. Memakai alat Kardiotokografi (KTG): Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama (Nugroho, 2011). H. Penatalaksanaan 1. Kala I a. Mengukur TTV b. Auskultasi DJJ c. Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi terendah dan kemajuan persalinan serta perineum 2. Kala II Mengajari ibu untuk mengejan 3. Kala III a. Pengawasan terhadap perdarahan b. Memperhatikan tanda plasenta lepas 4. Kala IV a. Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan KU b. Kontraksi rahim c. Letakkan bayi yang telah dibersihkan disebelah ibu I. Pengkajian 1. Identitas Pasien: Nama , jenis kelamin, suku/budaya, agama, tingkat pendidikan, dll. 2. Riwayat Obstetri a. Riwayat kehamlan,persalinan dan nifas yang lalu b. Riwayat kehamilan sekarang, meliputi: keadaan waktu hamil keluhan yang di rasakan selama hamil, imunisasi dan pemeriksaan selama, kehamilan (ANC), hamil ke berapa c. Riwayat Ginekologi 9 1) Riwayat menstruasi:1.Menarche 2.Siklus haid 3.Lama haid 4.banyak haid 5.dismenorhoe.. 6. HPHT 7. HPL 2) Riwayat pernikahan :1.Usia pernikahan suami-istri 2.Pernikahan 3) Riwayat KB:1.Apakah klien mengikuti program KB/tidak, Jenis KB yang digunakan d. Riwayat Kesehatan Keluarga: Apakah dalam keluarga terdapat penyakit keturunan,ataupun penyakit menular. 3. Pemeriksaan Fisik a. Penampilan atau keadaan umum b. Tingkat kesadaran:umumnya sadar penuh c. Tanda-tanda vital d. Kepala: warna rambut, kebersihan, keluhan nyeri atau tidak, lesi ada atau tidak, edema ada atau tidak e. Mata: fungsi penglihatan, tanda-tanda anemis ada atau tidak, warna kornea, sklera ikterik atau tidak f. Hidung: fungsi penciuman, adanya nyeri tekan ada atau tidak, kesimetrisan, kebersihan, kesimetrisan, kebersihan 4. Pengkajian 1. Kala I a. Memeriksa tanda-tanda vital. b. Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi serviks dan penurunan karakteristitik yang mengambarkan kontraksi uterus: frekuensi, internal, intensitas, durasi, tonus. c. Penipisan serviks, evasemen mendahului dilatasi serviks pada kehamilan pertama dan sering diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya. d. Pembukaan serviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan. e. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus, letrak janin, penurunan janin. f. Pemeriksaan Vagina: membran, serviks, foetus, station. g. Tes diagnostik dan laboratorium: Specimen urin, tes darah, ruptur membran, cairan amnion (warna, karakter dan jumlah). 2. Kala II 10 a. Tanda yang menyertai kala II: Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BA, pada waktu his kepala janin tampak di vulva. b. Melakukan monitoring terhadap: His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah. c. Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida berlangsung 45– 60 menit , multipara berlangsung 15 – 30 menit. 3. Kala III a. Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut: 1) Adanya kontraksi vunds yang kuat 2) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga plasenta bergerak kebagian bawah 3) Keluarnya darah hitam dari introuterus 4) Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat plasenta akan keluar. 5) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal , atau membran poetus terlihat pada introitus). b. Status Fisik mental Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah jantung meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta berhenti.didapatkan melalui pemeriksaan: Suhu, nadi, dan pernafasan, pemeriksaan terhadap perdarahan (warna darah dan jumlah darah) c. Tanda-tanda masalah potensial: Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan 4. Kala IV a. Tanda tanada vital: Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial,komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan 11 setelah melahirkan seperti : pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler. b. Kandung kemih: Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing. c. Lochea: Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya. d. Perinium: Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum. e. Temperatur: Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan. f. Kenyamanan: Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidaknyamanannya. g. Tanda-tanda potensial masalah: Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus waspada adanya potensial komplikasi (Nurarif, 2015). J. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul Menurut NANDA (2015), diagnosa yang mungkin muncul pada intranatal meliputi: 1. Kala I: Nyeri persalinan b.d kontraksi uterus 2. Kala II: Nyeri persalinan b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi 3. Kala III: Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif perdarahan 4. Kala IV: Risiko infeksi b.d pertahanan tubuh primer tidak adekuat (gangguan integritas kulit); Risiko perdarahan b.d komplikasi pascapartum ( atoni uterus, retensi plasenta) 12 K. Intervensi Keperawatan Rencana keperawatan menurut NIC & NOC (2012): 1. Kala I Nyeri persalinan b.d kontraksi uterus Tujuan NOC: a) Kontrol nyeri b) Tingkat nyeri Kriteria Hasil: a) Mampu mengontrol nyeri saat terjadi kontraksi b) Melaporkan bahwa nyeri berkurang c) Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Intervensi Lakukan pengkajian nyeri komphrehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas / beratnya nyeri dan faktor penceetus Rasional Data dasar dalam menentukan intervensi selanjutnya. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Reaksi nonverbal menggambarkan nyeri dirasakan pasien Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (suhu ruangan, pencahayaan, suara bising) Lingkungan yang dapat mengurangi nyeri pasien. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (hypnosis, relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi musik, terapi bermain, terapi aktivitas dan aplikasi panas dingin) Nyeri pada kala 1 merupakan efek samping dari kontraksi yang dapat mendorong bayi mendekati jalan lahir. Sehingga nyeri hanya diminamalisir menggunakan tekhnik non-farmakologi bisa yang nyaman persepsi 2. Kala II Nyeri persalinan b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi Tujuan NOC: a) Kontrol nyeri b) Tingkat nyeri Kriteria Hasil: a) Mampu mengontrol nyeri saat terjadi kontraksi b) Melaporkan bahwa nyeri berkurang c) Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Intervensi Lakukan pengkajian nyeri komphrehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas / beratnya nyeri dan faktor penceetus Rasional Data dasar dalam menentukan intervensi selanjutnya. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Reaksi nonverbal bisa menggambarkan nyeri yang dirasakan pasien Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (suhu ruangan, pencahayaan, suara bising) Lingkungan yang nyaman dapat mengurangi persepsi nyeri pasien. Atur posisi yang nyaman bagi klien (dorsal rekumben/litotomi) Posisi yang nyaman dapat mempengaruhi kekuatan 13 meneran Ajarkan klien tentang meneran dengan benar cara Cara meneran yang benar dapat menghemat tenaga dan memaksimalkan kekuatan klien dalam persalinan 3. Kala III Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif perdarahan Tujuan NOC: a) Keseimbanga n cairan b) Hidrasi Intervensi Monitor status hidrasi (misalnya membran mukosa lembab, denyut nadi adekuat dan tekanan darahortostatik) Rasional Data dasar menentukan selanjutnya Kriteria Hasil: a) Asupan cairan terpenuhi b) Tekanan darah dan denyut nadi radial dalam batas normal c) Keseimbang an intake dan output dalam 24 jam terjaga d) Turgor kulit elastis e) Membran mukosa lembab Monitor tanda-tanda vital pasien Dehidrasi dapat mempengaruhi tanda-tanda vital, terutama nadi Jaga intake / asupan yang akurat dan catat output pasien Untuk mengetahui balance cairan pasien Pertahankan agar pasien tetap tirah baring jika terjadi pendarahan aktif Mengurangi perdarahan Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian tranfusi darah Tranfusi darah dapat mencegah terjadinya anemia Kelola cairan IV, seperti yang diresepkan Mengganti cairan yang hilang melalui perdarahan dalam intervensi terjadinya 4. Kala IV a. Risiko infeksi b.d pertahanan tubuh primer tidak adekuat (gangguan integritas kulit) 14 Tujuan NOC: a) Status imun b) Kontrol resiko b. Kriteria Hasil: a) Bebas tanda gejala infeksi b) Jumlah leukosit dalam batas normal c) Status imun, genitourinar ia dalam batas normal d) Luka episiotomy baik Intervensi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor adanya luka Kaji suhu badan pasien Pertahankan teknik aseptik Cuci tangan sebelum dan sedudah tindakan Berikan pendkes tentang vulva hygiene yang benar Berikan pendkes tentang perawatan luka perineum Lakukan perawatan luka post episiotomi Rasional Mengetahui ada tidaknya infeksi, untuk menentukan intervensi selanjutnya. Luka merupakan de entre Pasien yang mengalami infeksi biasanya terjadi kenaikan suhu badan. Untuk meminimalisir terjadinya infeksis Meminimalisir terjadinya penyebaran kuman Vulva hygiene yang benar dapat mencegah terjadinya infeksi Perawatan luka perineum dapat mencegah terjadinya infeksi Perawatan luka post episiotomi dapat mencegah terjadinya infeksi dan memberikan rasa nyaman bagi klien perdarahan b.d komplikasi pascapartum (atoni uterus, retensi plasenta) Tujuan NOC: a) Keseimbang an cairan b) Hidrasi Intervensi Catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah terjadìnya perdarahan Rasional Untuk mengetahui apakah pasien mengalami kehilangan banyak darah (anemia) atau tidak Kriteria Hasil: a) Asupan cairan terpenuhi b) Tekanan darah dan denyut nadi radial dalam batas normal c) Keseimbang an intake dan output dalam 24 jam terjaga a) Turgor kulit elastis b) Membran mukosa lembab Awasi perdarahan dari jalan lahir Menghindari perdarahan dari jalan lahir Berikan masase pada fundus uteri. Merangsang kontraksi, sehingga perdarahan akan berhenti Monitan tanda-tanda vital Perdarahan sangat berpengaruh pada tanda-tanda vital (tekanan darah, nafas, nadi, suhu) Pertahankan agar pasien tetap tirah baring jika terjadi pendarahan aktif Untuk menghindari terjadinya perdarahan yang lebih banyak. Lakukan manual ( tampon vagina) Dep pada sumber perdaarahan sangat efektif dalam menghentikan perdarahan pressure Lakukan manual placenta 15 Untuk mengeluarkan placenta yang belum lepas Ris iko BAB III LAPORAN KASUS Tanggal Pasien Masuk : 11 Desember 2018 Jam Pasien Masuk : 05.00 WIB Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2018 Jam Pengkajian : 09.00 WIB Tempat : Ruang Wijaya Kusuma A. DATA UMUM 1. BIODATA KLIEN Inisial Klien : Ny. W Usia : 22 tahun Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan : SMP Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Alamat : Wonotunggal, Batang 2. BIODATA SUAMI Inisial : Tn. A Usia : 40 tahun Pekerjaan : Pelayaran Pendidikan : SMA Agama : Islam 16 Status Perkawinan : Kawin Alamat : Wonotunggal, Batang B. DATA UMUM KESEHATAN 1. Riwayat Kesehatan a. Masalah kesehatan khusus Klien masuk rumah sakit tanggal 11 Desember 2018 pukul 05.00 WIB rujukan dari Puskesmas dengan G1P0A0 hamil 39 minggu dengan ketuban pecah dini. Klien mengatakan kenceng-kenceng dan keluar cairan yang merembes dari jalan lahir tanggal 10 Desember 2018 pukul 23.00 WIB. b. Obat-obatan yang dikonsumsi Tidak ada obat-obatan tertentu yang dikonsumsi klien selama hamil c. Alergi (obat, makanan, minuman, bahan tertentu) Klien tidak ada riwayat alergi obat, makanan, minuman, dan bahan tertentu. d. Diet khusus Tidak ada diet khusus selama hamil e. Alat bantu yang digunakan Tidak ada alat bantu yang digunakan klien 2. Status Kesehatan a. Tinggi badan : 155 cm b. Berat badan sebelum melahirkan : 53 kg c. Berat badan setelah melahirkan : 48 kg d. Frekuensi BAK : 8 kali sehari e. Frekuensi BAB : 2 kali sehari f. Kebiasaan waktu tidur : Klien biasanya tidur siang selama ± 2 jam, tidur malam ± 9 jam. Klien sering terbangun karena sering BAK. C. DATA UMUM KEBIDANAN 1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya 2. Status obstetri : G1P0A0 3. HPHT : 11 Maret 2018 4. Usia kehamilan : 39 minggu HPL: 18 Desember 2018 5. Jumlah anak di rumah No. 1 Jenis Hamil ini Cara Lahir BB Lahir 17 ASI/PASI Umur Keadaan 6. Mengikuti kelas prenatal : Ya 7. Jumlah ANC dalam kehamilan : 7x 8. Masalah kehamilan sekarang : Ketuban pecah dini 9. Rencana KB : IUD 10. Masalah dalam persalinan yang lalu : Persalinan ini merupakan persalinan yang pertama 11. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suami dan ibu D. RIWAYAT PERSALINAN KINI 1. Jenis persalinan : Spontan 2. Tanggal/Jam : 11 Desember 2018/ 10.40 WIB 3. Jenis Kelamin Bayi : Laki-laki 4. Penolong : Bidan 5. Plasenta Lahir : Spontan 6. BB/PB : 2700 gr/47 cm 7. Perdarahan : ± 200 ml 8. Masalah dalam Persalinan : Tidak ada E. LAPORAN PERSALINAN 1. PEMERIKSAAN FISIK a. VITAL SIGN : TD 110/70 mmHg, Nadi 82x/menit, Suhu 36,5⁰C, RR 20x/menit b. KEPALA Muka 1) Inspeksi : Tidak ada cloasma gravidarum 2) Palpasi : Tidak ada edema Mata 1) Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik 2) Palpasi : Tidak ada edema Hidung 1) Inspeksi : Tidak ada polip 2) Keluhan : Tidak ada 18 Mulut 1) Inspeksi : Membran mukosa lembab, warna merah muda, mulut agak bau, namun bersih. 2) Keluhan : Tidak ada Telinga 1) Inspeksi : Serumen berwarna kuning kecoklatan, tidak ada pembengkakan 2) Keluhan : Tidak ada Leher 1) Palpasi : Posisi trakea simetris, tidak ada alat yang terpasang, vena jugularis tidak menonjol 2) Keluhan : Tidak ada c. DADA Jantung 1) Inspeksi : Bentuk simetris 2) Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC ke-5, linea midklavikula sinistra Paru 1) Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris, nafas teratur 2) Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan 3) Perkusi : Suara sonor 4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, taktil fremitus simetris kiri-kanan Payudara 1) Inspeksi : Puting menonjol, ariola mammae bersih 2) Palpasi : Tidak ada benjolan, kolostrum sudah keluar d. ABDOMEN Uterus 1) Tinggi fundus uteri : 33 cm 2) Kontraksi : Kuat Pigmentasi 1) Linea : Ada 2) Striae : Tidak ada 3) Masalah khusus : Tidak ada 19 Perineum 1) Vagina : Terdapat cairan ketuban dan lendir darah (bloodslym) 2) Keputihan : Tidak 3) Haemoroid : Tidak 4) Masalah khusus : Tidak Ekstremitas 1) Atas : Tidak ada edema dan varises 2) Bawah : Tidak ada edema dan varises, refleks patela positif e. ELIMINASI 1) Urin : Kebiasaan BAK 8 kali sehari dengan jumlah ±800 ml, klien sering BAK. 2) Fekal : Kebiasaan BAB 2 kali sehari, dan sering konstipasi f. MOBILISASI 1) Tingkat mobilisasi : Mandiri 2) Latihan/senam : Ya 3) Masalah khusus : Tidak ada 2. KALA PERSALINAN a. KALA I 1) Mulai persalinan tanggal 11 Desember 2018 jam 23.00 WIB 2) Tanda-tanda vital TD 110/70mmHg, Nadi 82x/menit, Suhu 36,5⁰C, RR 20x/menit 3) Hasil periksa (tanggal 11 Desember 2018 jam 09.00 WIB) a) Vagina Toucher : Pembukaan 7 b) Presentasi : Kepala c) Bagian terendah : Kepala d) Hodge : III e) Ketuban : Keruh, pecah tanggal 10 Desember 2018 pukul 23.00 f) Perineum : Utuh 4) Dilakukan klisma : Tidak 5) Pengeluaran pervagina : Cairan ketuban, lendir darah (bloodslym) 6) Perdarahan pervagina : Tidak 20 7) Kontraksi uterus : Frekuensi 2-3 kali dalam 10 menit dengan durasi 60 detik, kontraksi kuat. 8) Detak jantung janin : 140x/menit, irama reguler kualitas kuat 9) Status janin : Hidup, berjumlah satu 10) Lama kala I : 11 jam 11) Kebutuhan khusus pasien : Motivasi dan dukungan 12) Tindakan : Mengobservasi kontraksi uterus, mengobservasi DJJ, mengobservasi kesadaran, mengobservasi tekanan darah 13) Pengobatan : Injeksi Ceftriaxone 1 gram melalui IV, infus Ringer Laktat (RL) 20tpm. 14) Keluhan pasien D.S.: Klien mengatakan kenceng-kenceng/nyeri di abdomen bagian bawah dengan skala 7, hilang-timbul saat kontraksi muncul, sekitar 2-3 kali dalam 10 menit dengan durasi 60 detik, rasa seperti terbakar D.O.: Klien tampak meringis kesakitan menahan nyeri b. Kala II 1) Kala II dimulai tanggal 11 Desember 2018 jam 10.00 WIB 2) Tanda-tanda vital TD 110/70mmHg, Nadi 82x/menit, Suhu 36,5⁰C, RR 20 x/menit 3) Lama kala II : + 40 menit 4) Tanda dan gejala : Kontraksi semakin kuat dan teratur, pembukaan lengkap (10 cm), perineum menonjol. 5) Upaya meneran ibu : Bagus 6) Keadaan psikososial : Klien tampak bisa mengontrol menerannya dan dapat mengikuti instruksi. 7) Kebutuhan khusus : Motivasi dan dukungan 8) Tindakan : Mengatur posisi dorsal recumbent, membimbing meneran, dan melahirkan bayi 9) Pengobatan : Injeksi oksitosin 10 IU secara IV setelah bayi lahir 10) Keluhan pasien D.S.: a) Klien mengatakan kenceng-kenceng/nyeri semakin bertambah kuat dan teratur dengan skala 9, di abdomen bagian bawah dan vagina, hilang21 timbul saat kontraksi muncul, 2-3 kali dalam 10 menit dengan durasi 60 detik, rasa nyeri seperti terbakar. b) Klien mengatakan merasa ingin BAB dan ingin mengejan D.O.: Perut teraba kencang CATATAN KELAHIRAN 1) Bayi lahir jam : 10.40 WIB 2) Nilai APGAR score : Menit 1: 8, menit 5: 9 3) Bonding attachment : Ya, dilakukan segera setelah bayi lahir dengan bayi ditempel di dada ibu untuk IMD. 4) Tanda-tanda vital : Nadi140x/menit, Suhu 36,2⁰C, RR 50x/menit 5) Pengobatan : Salep mata (Ya), vitamin K (Ya) c. Kala III 1) Tanda dan gejala : Kontraksi kuat, tali pusat memanjang 2) Plasenta lahir jam : 10.55 WIB 3) Cara lahir plasenta : Spontan 4) Karakteristik plasenta : Utuh 5) Panjang tali pusat : 45 cm 6) Jumlah pembuluh darah : Dua arteri umbilikalis dan satu vena umbilikalis 7) Perdarahan : ± 100 ml 8) Karakteristik : Warna merah segar, kental, bau khas 9) Kontraksi uterus : Bagus 10) Perineum : Terdapat laserasi, dijahit dengan dua jahitan 11) Keadaan psikososial : Klien tampak lega bayi sudah lahir 12) Kebutuhan khusus : Distraksi dan relaksasi yang dilakukan terus menerus 13) Tindakan : Mengeluarkan plasenta, masase uterus 14) Pengobatan : Tidak ada 15) Keluhan pasien: D.S.: a) Klien mengatakan lelah setelah mengejan dan merasa haus b) Klien mengatakan banyak darah terasa keluar dari jalan lahir dan klien merasa lemas D.O.: Tampak darah keluar dari jalan lahir saat pelepasan plasenta 22 d. Kala IV 1) Mulai jam : 10.55 WIB 2) Kontraksi uterus : Kuat 3) Perdarahan : ± 100 ml 4) Bonding attachment : Ya, bayi dirawat gabung bersama klien 5) Perineum : Terdapat jahitan sejumlah dua jahitan 6) Tindakan : Mengobservasi TTV, mengobservasi kontraksi uterus, mengobservasi PPV Jam 13.00 14.30 TTV TD: 110/70 mmHg N: 84x/menit Suhu: 36,4 ⁰C RR: 20x/menit 110/80 mmHg N: 83x/menit Suhu: 36,4 ⁰C RR: 20x/menit Kontraksi/his Kuat PPV Dalam batas normal Kuat Dalam batas normal 7) Keluhan pasien D.S.: Klien mengatakan tidak nyaman dengan jahitan di perineumnya D.O.: Tampak jahitan luka pada perineum sejumlah dua jahitan, jahitan masih basah dan bersih. e. BAYI 1) Bayi lahir: tanggal 11 Desember 2018 jam 10.40 WIB 2) Jenis kelamin : Laki-laki 3) Nilai APGAR score: menit 1: 8, menit 5: 9 4) BB 2700 gr, PB 47 cm, lingkar kepala 31 cm 5) Karakteristik khusus : Tidak ada 6) Kaput septal haematoma/kaptul seksudeum : Tidak 7) Suhu : 36,2 ⁰C 8) Anus : Ada lubang, kondisi baik 9) Umur kehamilan ibu : 39 minggu 10) Jenis persalinan : Spontan 11) Tempat persalinan : Ruang wijaya kusuma/VK RSUD Batang 12) Penolong : Bidan 13) Keadaan patologi persalinan : Ketuban pecah dini 14) Warna kulit : Merah muda 23 15) Menangis : Kuat 16) Tonus otot : Baik 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium Tanggal: 11 Desember 2018 Pemeriksaan Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan Lekosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW-SD RDW-CV H 13.27 4.87 13.4 39.4 80.9 27.5 34.0 246 44 15.0 10^3/uL 10^6/uL g/dL % fL pg g/dL 10^3/uL fL % 4.00 – 10.50 4.0 – 5.3 11.9 – 15.5 35 – 45 80 – 95 27 – 33 33.2 – 35.3 150 – 450 37 – 54 11 – 16 Diff Count Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Limfosit Absolut H 74.9 L 15.1 8.4 1.3 0.3 2.00 % % % % % 10^3/uL 42 – 74 17 – 45 5 – 12 1–7 0–1 0.90 – 5.20 < LED LED 1 jam LED 2 jam H 30.0 H 55.0 mm/jam mm/2 jam < 25 < 30 Golongan Darah Rhesus O Positif Waktu Perdarahan Waktu Pembekuan 2`30`` 3`30`` menit menit 1–6 2–6 97 mg/dL < 140 KIMIA KLINIK Glukosa Sewaktu F. ANALISA DATA Tgl./Jam 11 Data Fokus Etiologi Kontraksi uterus KALA I 24 Problem Nyeri persalinan Desember DS: 2018 - Klien mengatakan 09.00 kenceng-kenceng/nyeri di abdomen bagian bawah dengan skala 7, hilangtimbul saat kontraksi muncul, 2-3 kali dalam 10 menit dengan durasi 60 detik rasa seperti terbakar DO: - Klien tampak meringis kesakitan menahan nyeri 11 KALA II Tekanan mekanis Desember DS: pada bagian 2018 - Klien mengatakan presentasi 10.00 kenceng-kenceng/nyeri semakin bertambah kuat dan teratur dengan skala 9, di abdomen bagian bawah dan vagina, hilangtimbul saat kontraksi muncul, 2-3 kali dalam 10 menit dengan durasi 60 detik, rasa nyeri seperti terbakar. - Klien mengatakan merasa ingin BAB dan ingin mengejan DO: - Perut teraba kencang 11 KALA III Kehilangan cairan Desember DS: aktif perdarahan 2018 - Klien mengatakan lelah 10.40 setelah mengejan dan merasa haus - Klien mengatakan banyak darah terasa keluar dari jalan lahir dan klien merasa lemas DO: - Tampak darah keluar dari jalan lahir saat pelepasan plasenta 11 KALA IV Pertahanan tubuh Desember DS: primer tidak adekuat 2018 - Klien mengatakan tidak (gangguan integritas 10.55 nyaman dengan jahitan di kulit) perineumnya DO: - Tampak jahitan luka pada 25 Nyeri persalinan Resiko kekurangan volume cairan Resiko infeksi perineum sejumlah dua jahitan, jahitan masih basah dan bersih. G. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. KALA I: Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus 2. KALA II: Nyeri persalinan berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian presentasi 3. KALA III: Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif perdarahan 4. KALA IV: Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat (gangguan integritas kulit) H. RENCANA KEPERAWATAN 1. KALA I: Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus Tujuan NOC: a) Kontrol nyeri b) Tingkat nyeri Kriteria Hasil: a) Mampu mengontrol nyeri saat terjadi kontraksi b) Melaporkan bahwa nyeri terkontrol Intervensi Rasional Lakukan pengkajian nyeri Data dasar dalam komphrehensif yang menentukan intervensi meliputi lokasi, selanjutnya. karakteristik, onset / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas / beratnya nyeri dan faktor penceetus Observasi reaksi nonverbal Reaksi nonverbal bisa dari ketidaknyamanan menggambarkan nyeri yang dirasakan pasien Monitor tanda-tanda vital Nyeri yang dirasakan klien dapat mempengaruhi tanda-tanda vital. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi, yaitu relaksasi. Nyeri pada kala 1 merupakan efek samping dari kontraksi yang dapat mendorong bayi mendekati jalan lahir. Sehingga nyeri hanya diminamalisir menggunakan tekhnik non-farmakologi 2. KALA II: Nyeri persalinan berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian presentasi 26 Tujuan NOC: a) Kontrol nyeri b) Tingkat nyeri Kriteria Hasil: a) Mampu mengontrol nyeri saat terjadi kontraksi b) Melaporkan bahwa nyeri terkontrol Intervensi Lakukan pengkajian nyeri komphrehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas / beratnya nyeri dan faktor penceetus Rasional Data dasar dalam menentukan intervensi selanjutnya. Observasi reaksi nonverbal Reaksi nonverbal bisa dari ketidaknyamanan menggambarkan nyeri yang dirasakan pasien Atur posisi yang nyaman bagi klien untuk meneran (dorsal rekumben/litotomi) Posisi yang nyaman dapat mempengaruhi kekuatan meneran Ajarkan klien tentang cara meneran dengan benar Cara meneran yang benar dapat menghemat tenaga dan memaksimalkan kekuatan klien dalam persalinan 3. KALA III: Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif perdarahan Tujuan NOC: a) Keseimbang an cairan b) Hidrasi Intervensi Rasional Monitor status hidrasi Data dasar dalam (misalnya membran mukosa menentukan intervensi lembab, denyut nadi adekuat selanjutnya dan tekanan darahortostatik) dapat Kriteria Hasil: Monitor tanda-tanda vital Dehidrasi pasien mempengaruhi tandaa) Asupan tanda vital, terutama nadi cairan terpenuhi Monitor intake / asupan Untuk mengetahui b) Tekanan yang akurat dan catat output balance cairan pasien darah dan pasien denyut nadi radial dalam batas normal c) Keseimbang an intake dan output dalam 24 jam terjaga 27 4. KALA IV: Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat (gangguan integritas kulit) Tujuan NOC: a) Status imun b) Kontrol resiko I. Kriteria Hasil: a) Bebas tanda gejala infeksi b) Jumlah leukosit dalam batas normal c) Status imun, genitourinar ia dalam batas normal d) Luka jahitan tampak bersih dan bebas dari infeksi Intervensi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Rasional Mengetahui ada tidaknya infeksi, untuk menentukan intervensi selanjutnya. Monitor adanya luka Luka merupakan de entre Pertahankan teknik aseptik Untuk meminimalisir (cuci tangan sebelum dan terjadinya infeksis sesudah tindakan) Berikan pendkes tentang Vulva hygiene yang vulva hygiene dan benar dapat mencegah perawatan luka perineum terjadinya infeksi yang benar Lakukan perawatan luka Perawatan luka perineum perineum dapat mencegah terjadinya infeksi dan memberikan rasa nyaman bagi klien IMPLEMENTASI KALA I Tgl/jam 11 Des 2018 09.00 No dx 1 Implementasi Respon Melakukan pengkajian S: nyeri secara komprehensif Klien mengatakan nyeri kencang-kencang di abdomen bagian bawah dengan skala 7, hilang timbul saat kontraksi muncul, 2-3 kali dalam 10 menit dengan durasi 60 detik, rasa seperti terbakar Paraf Muna O: Klien tampak meringis kesakitan menahan nyeri. 09.10 1 Mengobservasi reaksi non S: verbal dari Klien mengatakan ketidaknyamanan saat nyeri muncul “aduh” Muna 28 O: Klien tampak meringis kesakitan menahan nyeri. 09.10 1 Memonitor vital tanda-tanda S: O: TTV : TD 110/70 mmHg, S 36,5o C, N 82 x/menit, RR 20 x/menit 09.15 1 Mengajarkan teknik non S: farmakologi yaitu relaksasi - klien mengatakan sudah paham cara relaksasi saat nyeri, dan akan mempraktikannya saat nyeri muncul - Klien mengatakan bisa mengontrol nyerinya ketika kontraksi muncul, bisa menerapkan teknik relaksasi Muna Muna O: - Klien tampak bisa mengikuti instruksi perawat untuk relaksasi - Klien tampak bisa menerapkan teknik relaksasi saat nyeri kontraksi muncul - Klien tampak sudah bisa mengontrol nyerinya KALA II Tgl./Jam 11 Des 2018 10.00 No. Dx. 1 Implementasi Respon Melakukan pengkajian S: nyeri secara komprehensif - Klien mengataan nyeri kontraksi semakin kuat dan teratur, skala 9, hilang-timbul 2-3 kali dalam 10 menit dengan durasi 60 detik, di abdomen bagian bawah dan vagina, rasa seperti terbakar 29 Paraf Muna - Klien merasa ingin BAB dan mengejan O: Klien tampak kesakitan dan mencengkram pinggiran tempat tidur 10.05 1 Mengobservasi reaksi non S: verbal dari Klien mengatakan “aduh” ketidaknyamanan saat nyeri muncul Muna O: Klien tampak kesakitan dan klien tampak memegangi kaki nya saat adanya kontraksi 10.10 1 Mengatur posisi nyaman S: untuk meneran (dorsal Klien mengatakan posisinya recumbent) sudah nyaman untuk meneran Muna O: Klien tampak mengikuti anjuran posisi dorsal rekumben 10.15 1 Mengajarkan klien cara S: meneran dengan benar Klien mengatakan sudah paham cara meneran yang benar Muna O: - Klien bisa meneran dengan benar, - Lahir bayi laki-laki, BB 2700 gr, PB 47 cm, lingkar kepala 31 cm KALA III Tgl./Jam 11 Des 2018 10.40 No. Dx. 1 Implementasi Respon Memonitor status hidrasi S: klien Klien mengatakan merasa haus setelah mengejan O: Mukosa bibir masih lembab, 30 Paraf Nurul denyut nadi 85x/menit 10.55 11.00 1 1 adekuat Memonitor tanda – tanda S: vital O: - TD 110/70 mmHg - S 36,5o C - N 85 x/menit - RR 20 x/menit Memonitor intake/asupan S: yang akurat dan catat Klien mengatakan sudah output minum air putih setengah gelas belimbing Nurul Nurul O: - Tampak perdarahan sebanyak + 100 ml saat pengeluaran placenta - Intake : 125 ml (minum), 20 ml (infus) - Output : 100 ml (darah), 7,5 ml (IWL) KALA IV Tgl./Jam 11 Des 2018 11.00 No. Dx. 1 Implementasi Memonitor adanya luka Respon Paraf S: Klien mengatakan nyeri di bagian jalan lahir Via O: Tampak jahitan laerasi perineum sejumlah dua jahitan, jahitan masih basah 11.40 1 Memonitor tanda dan S: gejala infeksi sistemik dan - Klien mengatakan tidak lokal nyaman dengan jahitan di perineumnya - Klien mengatakan tidak merasakan gejala radang/infeksi pada luka jahitan O: - Luka masih basah, bersih 31 Via dan tidak ada gejala infeksi 12.05 12.25 1 1 Mempertahankan aseptik (cuci sebelum dan tindakan) tanda teknik S: tangan sesudah O: Petugas kesehatan sudah menerapkan cara aseptic S: Memberikan pendkes Klien mengatakan sudah tentang cara vulva hygiene paham dan akan menjaga dan perawatan perineum kebersihan vaginanya dengan benar O: Klien tampak memahami cara menjaga kebersihan vagina dan perawatan luka perineum, dibuktikan dengan klien mampu menjawab pertanyaan saat evaluasi. Via Via J. EVALUASI KALA I Tgl/jam 11 Des 2018 10.00 WIB No. Dx. 1 Catatan Perkembangan Paraf S: - Klien mengatakan sudah paham cara relaksasi saat nyeri dan mempraktikkannya saat kontraksi muncul - Klien mengatakan bisa mengontrol nyerinya ketika kontraksi muncul, bisa menerapkan relaksasi Winda O: - Klien tampak bisa menerapkan teknik relaksasi saat nyeri kontraksi muncul - Klien tampak bisa mengontrol nyerinya A: Masalah nyeri persalinan teratasi P: Pertahankan intervensi: Lakukan relaksasi saat nyeri kontraksi muncul KALA II Tgl/jam No. Dx. Catatan Perkembangan 32 Paraf 11 Des 2018 10.40 WIB 1 S: - Klien mengatakan posisinya sudah nyaman untuk meneran - Klien mengatakan paham cara meneran yang benar Winda O: - Klien tampak mengikuti anjuran posisi dorsal rekumben - Klien tampak menerapkan cara meneran sesuai instruksi - Bayi lahir laki-laki BB 2700 gr, PB 47 cm, Lingkar kepala 31 cm A: Masalah nyeri persalinan teratasi P: Hentikan intervensi KALA III Tgl/jam 11 Des 2018 10.55 WIB No. Dx. 1 Catatan Perkembangan Paraf S: Klien mengatakan sudah minum air putih setengah gelas belimbing Winda O: - Intake : 125 ml (minum), 20 ml (infus) - Output : 100 ml (darah), 7,5 (IWL) - TD 110/70 mmHg, S 36,5oC, N 85 x/menit, RR 20 x/menit A: Masalah resiko kekurangan volume cairan teratasi P: Hentikan intervensi KALA IV Tgl/jam 11 Des 2018 13.00 WIB No. Dx. 1 Catatan Perkembangan S: - Klien mengatakan tidak merasakan gejala radang/infeksi pada luka jahitannya - Klien mengatakan sudah paham dan akan menjaga kebersihan vaginanya O: - Luka masih basah, bersih, dan tidak ada tanda dan gejala infeksi - Klien tampak memahami cara menjaga kebersihan vagina dan perawatan perineum, dibuktikan dengan klien mampu menjawab pertanyaan saat dievaluasi - Petugas kesehatan sudah menerapkan teknik aseptic 33 Paraf Winda A: Masalah resiko infeksi teratasi P: Pertahankan intervensi - Pertahankan teknik aseptik - Monitor tanda dan gejala infeksi DAFTAR PUSTAKA Bullechek, G. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) 6th Edition. Missouri: Elseiver Mosby. Departemen Kesehatan RI. 2008. Profil Kesehatan Indonesia 2007. Jakarta: Depkes RI Jakarta. Herdmand, T & Kamitsuru, S. 2014. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2015-2017 10nd ed. Oxford: Wiley Blackwell. Manuaba. 2010. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB. Jakarta: EGC. Moorhead, S. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Measurement of Health Outcomes 5th Edition. Missouri: Elsevier Saunder. Nuratif, A.H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc. Edisi Revisi Jilid 3. Jogjakarta: Meidcation Jogja. Nurhati, Ummi. 2009. Buku Pintar Kehamilan Lengkap 9 Bulan Yang Menakjubkan. Jakarta : Garamond Nugroho, Taufan. 2011. Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan. Yogyakarta: Nuha Medika Rukiyah, Ai Yeyeh dkk. 2012. Asuhan Kebidanan II Persalinan Edisi Revisi. Jakarta: Buku Kesehatan Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka. 34

Judul: Asuhan Keperawatan Intranatal Pada Ny. W Dengan Ketuban Pecah Dini

Oleh: Lailul Muna


Ikuti kami