Bab Iii Konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien Kelainan Katup Jantung

Oleh Anisah Muallifah

147 KB 8 tayangan 0 unduhan
 
Bagikan artikel

Transkrip Bab Iii Konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien Kelainan Katup Jantung

BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KELAINAN KATUP JANTUNG 3.1 PENGKAJIAN 1) Identitas Pasien Nama : Untuk membedakan pasien satu dengan yang lain karena banyak orang yang namanya sama Umur : Tidak dipengaruhi oleh umur Jenis kelamin : Tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin. Alamat : Tidak dipengaruhi alamat karena kelainan katup itu didapatkan sejak lahir Pekerjaan : Tidak dipengaruhi jenis pekerjaan Pendidikan : Bagi yang berpendidikan rendah / minim mendapatkan pengetahuan tentang penyakit kelainan katup jantung, maka akan menganggap remeh rasa nyeri yang dirasakan, bahkan menganggap penyakit ini hanya penyakit biasa yang mudah untuk sembuh dengan sendirinya dan akan memakan makanan yang akan memperparah penyakit ini. Suku / bangsa : Untuk mengetahui dari mana asal dan letak geografis tempat tinggal pasien. 2) Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama : Nyeri pada bagian dada, adanya sesak nafas yang berlebihan b. Riwayat Kesehatan sekaranng : Klien masuk dengan keluhan sesak nafas,nyeri di bagian dada sebelah kiri. Nyeri timbul hilang, nyeri bertambah saat klien menarik nafas. Nyeri lebih bertambah saat beraktifitas yang berat. Wajah klien tampak menahan nyeri saat bernafas. Klien juga tanpak lemas. Bibir klien terlihat kebiruan ( seanosis ) mukosa bibir kelihan kering, nafsu makan berkurang sejak klien sakit , berat badan 50 kg. Istri klien mengatakan 2 tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan motor. c. Riwayat Kesehatan dahulu : Klien tidak pernah mengalami sakit yang serius, hanya sering batuk filek, panas dingin dan hilang dalam beberapa hari. Klien juga memiliki kebiasaan merokok sejak kelas 1 SMA, kebiasaan minum kopi setiap pagi dan sore d. Riwayat kesehatan keluarga : Belum pernah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa sebelumnya 3) TTV ( Tanda – Tanda Vital) TD : 130 / 80 mmHg ( Meningkat ) menahan rasa nyeri N :130 x per menit menhan rasa nyeri T :37,5 Normal RR : 28 x per menit, cepat dan dangkal 4) Pemeriksaan Fisik Head To Toe: 1) Kepala : Kulit kepala bersih, bulat sempurna, rambut panjang lurus, tidak ada benjolan atau lesi. 2) Kulit : turgor kulit baik (<2dtk). 3) Mata : Konjungtipa tidak anemis maupun hiperemis, scera normal konjungtiva berwarna merah mudah, tidak nanpak ikterik, pupil isokor, palpebra normal, tidak adanya edema, lensa normal, tidak nanpak adanya kekeruan pada lensa, 4) Hidung : Hidung simetris, tidak terdapat secret, tidak septum deviasi, tidak ada nyeri tekan sinus. 5) Mulut : Lembab, 6) Telinga : simetris antara kanan dan kiri, lubang telinga bersih dan tidak ada cairan yang keluar, serta pendengaran baik/ tidak tuli. 7) Leher : Leher terlihat normal, tidak terlihat adanya kakikuduk, pembesaran JVP, tenggorokan normal, tidak ada pembesaran tonsil, nyeri telan. 8) Thorax/ dada : 1) Pemeriksaanparu-paru: 1. Inspeksi : bentuk dada normal tidak terlihat adanya barel chest, funnel, atau pidgoen, tanpak pengembangan paru tidak maksimal, terdapat penggunaan otot bantu: pernafasan 2. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru. 3. Auskultasi : terdengar adanya suara wising saat perkusi terdengar adanya bunyi hipersonor. 2) Pemeriksaan jantung : 1. Inspeksi : saat diperhatikan daerah apeks kordis, dan iktus kordis tidak nanpak 2. Palpasi : Saat diauskultasi pada daerah ICS ke2 dekat sternum didengar suara S1, dan terdengar suara jantung S2 didaerah ICS ke4 dan ke5 linea midklavikula. 3. Auskultasi : Saat diauskultasi pada daerah ICS ke2 dekat sternum didengar suara S1, dan terdengar suara jantung S2 didaerah ICS ke4 dan ke5 linea midklavikula. 9) Pemeriksaan abdomen : a) Inspeksi : Abdomen nampak flat b) Auskultasi : saat dia auskultasi terdengar bising usus dan peristaltik ,5-35x/mnt saat dipalpasi tidak ditemukan adanya pembesaran hepar, atau splenomegali c) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa terutama pada abdomen kuadran kanan bawah teraba agak kaku, tidak ada pembesaran hepar d) Perkusi : terdengar suara tympani.. e) Pemeriksaan Genetalia : Tidak ada lesi, dan bersih. f) Pemeriksaan Extermitas : Kekuatan otot atas , bawah, kanan, kiri, didapatkan hasil kekuatan otot 5, ROM aktif, dan capillari refil 2 detik. 5) Kebutuhan Dasar Kebutuhan dasar manusia ada 11 pola Gordon : 1) Pola nutrisi Klien makan 3x sehari, berat badan klien 50 kg, tinggi badan 150 cm, IMT klien 22, BBR klien 45, selama sakit tidak ada penurunan terhadap berat badan. Klien tidak memiliki makanan kesukaan dan tidak memiliki pantangan terhadap makanan apapun.klien tidak memiliki masalah pencernaan seperti: mual, munta, ataupun kesulitan menelan, kebutuhan pemenuhan ADL makan klien dilakukan secara mandiri 2) Pola eliminasi Klien melakukan eliminasi fekal/bowel 1x sehari tanpak menggunakan pencahar, dan eliminasi dilakukan setiap pagi, berwarna kuning dengan konsistensi lembek. Klien tidak memiliki gangguan eliminasi seperti diare, konstipasi, atau inkontinensia bowel. Pemenuhan kebutuhan bowel klien dilakukan secara mandiri 3) Pola aktivitas dan latihan Klien bekerja sebagai petani disawah. Klien tidak pernah berolah raga, karna sebagian besar waktunya dihabiskan disawah. Klien tidak pernah menggunakn alat bantu seperti kursi roda, maupun tongkat. Kemampuan klien aktif ADL dilakukan secara mandiri. 4) Pola tidur dan istirahat Klien tidur sehari 6-8 jam, klien tidak terlalu biasa tidur siang, klien tidak pernah mengalami gangguan tidur sebelum sakit, namun saat sakit ini klien sering terbangun karena nyeri dada sebelah kiri, nyeri hilang timbul, lebih nyeri saat beraktifitas yang berat 6) Pemeriksaan Lab dan Diagnostic Spesifik 1. Analisi Gas Darah Gambaran analisis gas darah berupa penurunan tekanan oksigen arterial dengan tekanan CO2 arterial normal atau menurun. Pada gagal jantung akut, tampak penurunan hebat tekanan oksigen arterial, asidosis metabolik dan tekanan CO2 arterial menurun. Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratory ringan (dini) atau hipoksekmia dengan peningkatan PCO2 Dari hasil AGD menunjukan ph 7,30 MmHg PCO2 = 34-45 mmHg, PO2 = 6,5 mmHg, interprestasiadalah asidosis respiratorik 2. Kateterisasi Jantung Memungkinkan pengkuran lansung pada bilik jantung dengan hasil yang akurat. Ekokardiografi dengan kualitas tinggi telang menggantikan fungsi kateterisasi jatung sebagai pemeriksaaan penunjang yang rutin. Namun Angiografi koroner masih digunakan untuk mendiagnosis penyakit jantung koroner yang menyertai bila dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan bedah. 2. Ekokardio grafi Dengan posisi pengambilan aksis bujur dan aksis lintang parasternal atau subsifoid, dapat direkam kedua pembuluh darah besar (aorta dan pulmonal) dan hubungannya dengan kedua ventrikel tempat asal keluarnya. Tampak kedua pembuluh darah besar berjalan paralel pada rekaman aksisi bujur para sternal. Pada rekaman aksis lintang parasternal, tampak posisi katup aorta justru berada disebelah anterior dan katub pulmonal di sebelah posterior.dan apabila transduser kemudian lebih diarahkan ke posterior pada aksis lintang itu, maka akan tampak percabangan dari pembuluh darah yang berada di sebelah posterior dan percabangan ini menunjukkan bahwa pembuluh darah itu adalah arteri pulmonal. Dimensi ventrikel kanan biasanya besar dan ventrikel kiri dalam batas normal, kecuali sudah terjadi hipertrofi biventrikuler. Pada pemeriksaan ekokardiografi, identifikasi morfologi tiap ruang ventrikel sangat penting dipehatikan, seprti bentuk trabekelnya, ada tidaknya infundibulum, jumlah daun katup, dan jumlah otot papiler yang dimiliki ruangan itu. 3.2. Analisa Data Nama Pasien : Ruang : Umur No.Reg : : Hari/ Data tanggal Etiologi Selasa Ds : 20 Klien mengalami sesak nafas dan nyeri dada disebelah kiri,Nyeri timbul hilang, nyeri lebih bertambah saat beraktifitas yang berat ventrikel Do : Wajah klien tanpak menahan nyeri, miokard Ttv : Ischemia TD 130/80 MmHg, Nadi 130x/mnt irama y ireguler dan kuat, RR 14x/mnt cepat dan dangkal pada saat ekspirasi dari inspirasi. miokard oktober 2014 P : nyeri dada saat beraktifitas Nyeri hilang saat ber istirahat Q : nyeri hilang timbul R : Nyeri dada sebelah kiri Problem Pembesara sinistra Kontrak tilitas Injuri nyeri Nyeri akut TTD S : skala nyeri 7 T : 1 sd 3 menit Selasa DS: 28 junib. Bibir klien terlihat kebiruan ( seanosis ) 2014 c. mukosa bibir kelihantan kering. d. Nafsumakan berkurang sejak klien sakit. DO : e. ph, 7,30 MmHg f. PO2 = 6,5 mmHg. g. RR 14x/mnt. h. Nadi 130x/mn Suplai Intoleransi oksigen aktivitas Pusing Lemah lesu Sianosis Selasa S : Klien mengeluh sesak 28 juni nafas. DO : 2014 i. Nafas pendek j. Klien tanpak lemah k. Dipsnea l. Ekspirasi memanjang m.RR 14x/mnt n. Nadi 130x/mnt. Hipertrofi Pola vena tdk efektif pulmonal Beban paru Tek paru Hipoventil asi Pola nafas tdk evektif afas 3.3 2. 3. 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan seanosis Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipoventilasi. 3.4. Perencanaan Keperawatan Nama Pasien : Ruang : Umur : No.Reg : Hari/ Tujuan dan tanggal Kretaria Intervensi Rasional Hasil Selasa Setelah 1. Kaji TTV 1. TTV akan 28 juni dilakukan klien ( nadi, RR menunjukan 2014 tindakan 2. Kaji PQRST keadaan umum keperawatan 3. Berikan posisi klien terhadap Tn. G yang nyaman selama 2 x 24 4. Anjurkan pengkajian jam, klien tehnik relaksasi dapat digunakan tampak rileks. 5. Kolaborasi dalam Kretaria hasil : dengan dokter penentuan Setelah untuk pemberian terapi, dilakukan obat anlgesik pengontrolan, 2. Hasil tindakan dan toleransi keperawatan nyeri terhadap Tn. G 3. Meningkatkan selama 2 x 24 rasa nyaman jam, klien pada saat tampak rileks istirahat 4. c. Nadi Relaksasi membantu TTD normal 60 – mengurangi 100 x/ meni nyer 5. Mengurangi d. RR normal nyeri sehingga 16 – 24x/ klien bisa menit istirahat dengan cukup. Selasa Setelah 1. Kaji TTV 1. Mengetahui 28 juni dilakukan Klien keadaan umum 2014 tindakan 2. klien. selama 1 x 24 makan dengan jam untuk teratu resiko mengatasi 3. Anjurkan bertambahnya masalah suplai posisi tendelenbur asam lambun Anjurkan O2 menurun 2. 3. Menurangi Darah akan dapat teratasi menuju otak dengan tuntas dan dapat a. Klien peredaran darah tampak tidak kembali normal lelah lagi b. Nafsu makan bertambah c. Seanosis hilang Selasa Tujuan : 1. Kaji 1. Kecepatan 28 juni Setelah frekuensi pernafasan 2014 dilakukan kedalaman dan biasanya tindakan ekspansi dada, meningkat keperawatan catat upaya dyspnea dan kepada Tn. G pernagasan terjadi selama 1 x 24 termasuk peningkatan kerja jam untuk penggunaan otot nafas. mengatasi pola bantu pernafasa nafas tidak b. Auskultasi tidak ada / efektif masalah bunyi nafas menurun bila klien teratas 3. jalan nafas a. kepala dan bantu obstruksi mengeluh mengubah posisi sekunder terhadap sesak nafas klien perdarahan, lagi 4. bekuan, kolabs b. Klien tidak Menunjuk an pola nafas Tinggikan Kolaborasi untuk pemberian oksigen 2. Bunyi nafas jalan nafas. 3. Duduk tinggi yang efektif memungkinkan dengan ekspansi paru dan frekuensi dan memudahkan kedalaman jalan nafas. dalam rentang normal c. RR dalam 4. Memaksimalka n bernafas dan rentang normal menurunkan kerja (16 – 24 nafas x/menit) d. Tidak tampak adanya pernafasan cuping hidung dan penggunaan obat bantu pernafasan 3.5. Contoh Implementasi Nama Pasien : Ruang : Umur : No.Reg : Hari/ No tanggal . Implementasi Respon Pasien Dx Selasa 1 1. mengkaji TTV klien S: ------O: nadi 130/mnit, RR 28X/mnit 2. mengkaji PQRST S: klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri. O: skala nyeri 7 3. Berikan posisi yang nyaman S: klien susah tidur saat nyeri timbul. O: klien tanpak lemah 4. menganjurkan teknik relaksasi lamanya waktu tidur S: -------O: klien tanpak istirahat dengan teratur. 1. Mengkaji TTV klien. S: klien mengeluh sesak nafas saat aktifitas yang berat. O: TD: 120/80 MmHg, nadi 100X/mnit, RR 16X/mnit, suhu 37,5 ͦ c. 28 juni 2014 Selasa 2 28 juni 2014 2. menganjurkan makan dengan S: pasien mengeluh masih belum bisa TTD teratur 3. menganjurkan posisi tendelenburg. Selasa 28 juni 2014 3 1. Mengkaji frekuensi kedalaman dan ekspansi dada, catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan. makan banyak O: jatah makan klien masih tersisa S: klien sudah tidak mengeluh pusing dan pucat lagi O: sudah tidak nampak seanosis S: Klien masih mengelu sesak O: ekspansi dada tidak maksimal, adanya penggunaan otot bantu pernafasan, cuping hidung tidak Nampak. 2.Mengauskultasikan bunyi nafas dan catat addanya bunyi tambahan seperti krekles, mengi, whezzing.. S: -------O: wheezing masih. 3. Meninggikan kepala dan membantu posisi. 4. mengkolaborrasikan. 5.Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgesic. 1. S: respon klien mengatakan nyaman dengan posisi kepala di tinggikan. O: klien terlihat nyaman. S: ------- O: klien sudah tidur. S: ------O: klien merasa nyaman 3.6. Contoh Evaluasi Nama Pasien : Ruang : Umur : No.Reg : Hari/ No. tanggal Dx Selasa 1 20 oktober 2013 13.00 S: Klien mengeluh nyeri dada saat beraktivitas yang berat. O: TD 120/80 MmHg, Nadi 100X/mnit, RR 16X/mnit, suhu 37,5 ͦ c A: Tujuan tercapai sebagian P: lanjutkan intervensi 1 dan 2 2 S20 oktober 2013 13.40 wib 28 juni 2014 Selasa 28 juni S: klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri mulai berkurang. O: TTV mulai normal, skala nyeri mulai berkurang 1-3, klien terlihat nyaman saat tidur. Wajah klien tanpak terlihat tenang. A: tujuan tercapai sebagian P: lanjutkan intervensi 2 2014 Selasa 28 juni 2014 Evaluasi 3 20 oktober 2013 13.00 wib S: klien masih mengeluh sesak, nyaman pada posisi kepala di tinggikan. O: suara weezing terdengar saat auskultasi, RR terdengar 26X/mnit, penggunaan otot bantu pernafasaan mulai tidak terlalu Nampak. Pernafasan cuping hidung pun tidak Nampak. TT D A: Tujuan belum tercapai.

Judul: Bab Iii Konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien Kelainan Katup Jantung

Oleh: Anisah Muallifah


Ikuti kami