Asuhan Keperawatan Pada Ny. W Dengan Vesikolitiasis Di Rsud X

Oleh Meilany Julva

81,3 KB 8 tayangan 0 unduhan
 
Bagikan artikel

Transkrip Asuhan Keperawatan Pada Ny. W Dengan Vesikolitiasis Di Rsud X

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN VESIKOLITIASIS DI RSUD X A. IDENTITAS KLIEN Nama : Ny. W Umur : 35 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kp. Kebon Kelapa, Bogor Status : Sudah Menikah Agama : Islam Suku : Sunda Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal masuk RS : 8 Januari 2018 Tanggal pengkajian : 9 januari 2018 DX Medis : Vesikolitiasis B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : Tn. B Umur : 38 tahun Jenis kelamin : Laki-Laki Alamat : Kp. Kebon Kelapa, Bogor Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta C. PENGKAJIAN 1. Keluhan utama : Nyeri pada di bagian belakang bawah tulang rusuk. 2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke RSUD X dengan keluhan nyeri pada daerah vesika urinaria,nyeri saat BAK, BAK tidak lancar, setelah BAK merasa tidak puas. 3. Riwayat Penyakit dahulu : tidak ada riwayat penyakit dahulu 4. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada penyakit menular atau penyakit turunan 5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan : Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan kebiasaan suka makan pedas 6. Riwayat Alergi : Tidak ada riwayat alergi 7. Pengkajian Sistem Tubuh a. Sistem Pernapasan Inspeksi : Bentuk simetris Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan Perkusi : Suara jantung pekak, suara paru sonor Auskultasi : Bunyi paru vesikuler, jalan nafas bersih Tidak ada keluhan b. Sistem Kardiovaskuler Inspeksi : Bentuk dada simetris Palpasi : Pulsasi Apikal : Normal Auskultasi : BJI Normal, BJII NormalTD: 185/140 mmHg Tidak ada keluhan c. Sistem Persyarafan Berbicara : Normal Sensasi : Sentuhan Penciuman : Baik Pengecapan : Baik Ingesti-digesti : Mengunyah : mampu Menelan : mampu Gerakan : Berjalan : mampu d. Sistem Perkemihan Tidak terpasang kateter, Tidak ada keluhan e. Sistem Pencernaan Inspeksi : Simetris Palpasi : Ada nyeri tekan pada abdomen, muka pasien meringis kesakitan, Nyeri digambarkan sepertidi tusuk-tusuk Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus ± 8x/menit f. Sistem Muskuloskeletal Kekuatan otot 5 (100%) kekuatan normal, gerakan penuh melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal. g. Sistem Endokrin Kelenjar Limfe Tidak ada pembesaran baik pada leher, sub mandibula maupun disekitar telinga Kelenjar Thyroid: Tidak ada kelainan h. Sistem sensori persepsi 1. Mata Sklera: Putih (normal), tidak ada ikterik Konjungtiva: merah muda (normal) Palpebra: kehitaman Pupil: Isokor Bola mata: Simetris 2. Hidung Septum hidung: lurus Rongga hidung: bersih Kesulitan bernafas : tidak Tidak polip 4. Telinga Rongga telinga: bersih Tidak ada serumen Pendengaran baik 5. Mulut Rongga mulut bersih Tidak ada stomatitis/labio Bibirkering dan pucat Tonsil tidak ada pembesaran Lidah dan gigi bersih i. Sistem integument Kebersihan kulit: Bersih, tidak ada cianosis Kulit tampak kering Warna kulit : Normal Akral : Hangat Turgor kulit : elastis Suhu : 36°C j. Sistem imun dan hematologi Terdapat hasil Lab untuk hematologi dan USG k. Sistem Reproduksi Tidak ada keluhan 8. Pengkajian Fungsional 1. Oksigenasi Pasien tidak terpasang oksigen, RR: 20x/mnt 2. Cairan dan Elektrolit Pasien memakai Infus RL 20 tpm. 3. Nutrisi Sebelum sakit : Makanan nasi, lauk dan sayur Frekuensi 3x1 hari Saat sakit : Sedikit tidak nafsu makan, mual dan muntah 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Frekuensi : 2x1 hari Aman dan Nyaman Pasien tidak nyaman dengan rasa nyerinya Eliminasi Klien mengatakan sebelum sakit klien biasanya BAK 5-6x/hari dengan karakteristik Urin keruh,nyeri saat mengencig dan merasa tidak puas saat BAK. setelah dirawat dirumah sakit BAK berkurang menjadi 2-3x /hari nyeri bertambah saat buang air kecil. Untuk kebiasaan BAB 1x sehari dengan feses agak keras warna kecoklatan, setelah sakit dan dirawat dirumah sakit klien mengatakan BAB 1x sehari dengan feses agak lembek, warna kecoklatan Tidak ada keluhan Aktivitas dan Istirahat Kien mengatakan sehari-hari klien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Waktu senggang digunakan klien untuk istirahat dan berkumpul bersama keluarga. Sebelum sakit pasien tidur selama 8 jam Saat sakit pasien tidur selama 10 jam Psikososial Hubungan pasien dengan keluarga dan teman dekat baik Komunikasi Kooperatif Seksual Tidak ada keluhan Nilai dan Keyakinan Pasien mengatakan saat ini adalah cobaan dari ALLAH klien tetap berdoa, supaya diberi Kesembuhan dan pasien yakin akan kesembuhannya Belajar Pasien selalu mencari tahu tentang penyakitnya lewat internet 9. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil Laboratorium Tanggal Pemeriksaan 8- Hasil Nilai Normal Interpretasi Hematologi Hemoglobin 12,5 g/dl 12-16 Normal Hematokrit 41% 37-54 Normal Leukosit 11.000/uL 5.000-10.000 Tinggi Trombosit 150.000/uL 150.000-450.000 Normal Eritrosit 4.520.000/mm3 4,5-5,5 juta/ mm3 Normal Asam urat 8 mg/dl 6,5 mg/dl tinggi b. Pemeriksaan Diagnostik USG : hasil USG dinyatakan terdapat batu vesika urinaria 10. ProgamTerapi D. ANALISA DATA Hari/Tgl/Jam 9-januari2018 Data Fokus DS :  Etiologi Problem Gastritis Klien mengatakan nyeri P : nyeri tekan pada abdomen, Inflamasi Q : Nyeri digambarkan seperti rasa terbakar dan perih Nyeri R : Nyeri tidak menyebar Nyeri epigastrium S : Skala nyeri 7 (0-10) T : Nyeri dirasakan kurang lebih 5 menit saat sebelum makan atau sesudah makan DO :   9-januari-  2018 Muka klien tampak meringis kesakitan Klien tampak memegangi area nyeri TTV TD : 130/70 mmHg N : 70 X/Mnt Sh :36°C RR : 18X/Mnt Kekurangan volume cairan DS :   Klien mengatakan mual Klien mengatakan muntah sebanyak 3x Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh DO :    Mukosa Bibir klien tampak kering Kulit klien tampak kering Klien tampak pucat Gastritis Erosi mukosa lambung 9-januari-2018 DS :  Klien mengatakan tidak nafsu makan Dorongan ekspulsi isi lambung ke mulut DO :   Klien tampak lemas BB sebelum sakit : 70 kg BB saat sakit : 65 kg Muntah Gastritis Inflamasi Menurunnya sensori untuk makan Anoreksia DIAGNOSEKEPERAWATAN 1. Nyeri kronis berhubungan dengan Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM : Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal : INTERVENSI Hari/ Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM : Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal : IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/ DiagnosaKeperaw Tgl/Jam atan Implementasi Respon TTD Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM : Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal : LEMBAR EVALUASI Hari/Tgl/Jam DiagnosaKeperawatan Evaluasi TTD

Judul: Asuhan Keperawatan Pada Ny. W Dengan Vesikolitiasis Di Rsud X

Oleh: Meilany Julva


Ikuti kami