Makalah Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Masalah Diare

Oleh Dwi Siswantara

164,9 KB 7 tayangan 0 unduhan
 
Bagikan artikel

Transkrip Makalah Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Masalah Diare

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pada umumnya masalah penyakit diare merupakan salah satu penyakit yang berbasis lingkungan yang masih merupakan masalah kesehatan terbesar di Indonesia baik dikarenakan masih buruknya kondisi sanitasi dasar, lingkungan fisik maupun rendahnya perilaku masyarakat untuk hidup bersih dan sehat, dan masih banyak faktor penyebab munculnya penyakit diare tersebut. Kebersihan lingkungan merupakan suatu yang sangat berpengaruh terhadap kesehatan pada umumnya. Banyaknya penyakit-penyakit lingkungan yang menyerang masyarakat karena kurang bersihnya lingkungan disekitar ataupun kebiasaan yang buruk yang mencemari lingkungan tersebut. Hal ini dapat menyebabkan penyakit yang dibawa oleh kotoran yang ada di lingkungan bebas tersebut baik secara langsung ataupun tidak langsung yaitu melalui perantara. Penyakit diare merupakan suatu penyakit yang telah dikenal sejak jaman Hippocrates. Sampai saat ini, diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan utama masyarakat Indonesia. Diare merupakan penyakit berbahaya karena dapat mengakibatkan kematian dan dapat menimbulkan letusan kejadian luar biasa (KLB). Penyebab utama kematian pada diare adalah dehidrasi yaitu sebagai akibat hilangnya cairan dan garam elektrolit pada tinja diare (Depkes RI, 1998). Keadaan dehidrasi kalau tidak segera ditolong 50-60% diantaranya dapat meninggal. B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Menetapkan dan mengembangkan pola pikir secara ilmiah kedalam proses asuhan Keperawatan nyata serta mendapatkan pengalaman dalam memecahkan masalah pada Tn.”H” dengan Gastroenteritis atau diare. 1 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui gambaran tentang kasus Gastroenteritis yang dialami oleh pasien Tn.”H”. b. Untuk mengetahui alternatif pengobatan pada pasien dengan Gastroenteritis (diare). C. Metode Penulisan Metode penulisan yang digunakan dalam laporan ini ditulis dengan metode observasi, dengan teknik pengumpulan data, wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis). D. Sistematika Penulisan Dalam Asuhan Keperawatan pada pasien Tn. ‘’H” dengan Gastroenteritis (diare) BAB I : Pendahuluan BAB II : Tinjauan Teori BAB III : Tinjauan Kasus BAB IV : Pembahasan BAB V : Penutup DAFTAR PUSTAKA 2 BAB II TINJAUAN TEORI 1. DEFINISI Diare merupakan keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami defekasi berupa feses cair atau feses tidak berbentuk dalam frekuensi yang sering (Lynda Juall, 2012). Diare adalah pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk (NANDA, 2012). Dari kedua pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa diare merupakan situasi dimana seorang individu mengalami sensasi rasa sakit perut seperti melilit atau mulas kemudian defekasi berupa feses yang encer atau lunak dan tidak berbentuk serta dikeluarkan secara terus- menerus dengan frekuensi lebih dari 3 kali. 2. ETIOLOGI Penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor : 1. Faktor infeksi a. Faktor internal : infeksi saluran pencernaan makananan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Meliputi infeksi internal sebagai berikut: - Infeksi bakteri : vibrio, e.coli, salmonella, campylobacler, tersinia, aeromonas, dsb. - Ifeksi virus : enterovirus (virus ECHO, cakseaclere, poliomyelitis), adenovirus, rotavirus, astrovirus dan lain-lain - Infeksi parasit : cacing (asoanis, trichuris, Oxyuris, Strong Ylokles, protozoa (Entamoeba histolytica, Giarella lemblia, tracomonas homonis), jamur (candida albicans). b. Infeksi parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan, seperti : otitis media akut (OMA), tonsilitist tonsilofasingitis, bronkopneumonia, ensefalitis dsb. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur di bawah 2 tahun. 3 2. Faktor malabsorbsi - Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), mosiosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa, dan galatosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan terseirng intoleransi laktasi. - Malabsorbsi lemak - Malabsorbsi protein 3. Faktor makanan Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan. 4. Faktor psikologis Rasa takut dan cemas (jarang, tetapi dapat terjadi pada anak yang lebih besar). 3. PATOFISIOLOGI Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah : 1. Gangguan Osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. 2. Gangguan sekresi Akibat gangguan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare tidak karena peningkatan isi rongga usus. 3. Gangguan motilitas usus Hiper akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare, sebaliknya jika peristaltik usus menurun akan 4 mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula. Patogenesis diare akut : - Masuknya jada renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung. - Jasad renik tersebut berkembangbiak (multiplikasi) di dalam usus halus. - Oleh jasad renik dikeluarkan toksin (toksin diaregenik) - Akibat toksin hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare. Patogenesis diare kronis : Lebih koplek dan faktor-faktor yang menimbulkan wabah infeksi, bakteri, parasit, malabsorbsi, malnutrisi, dll. Sebagai akibat diare baik akut maupun kronis akan terjadi : - Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengatakan terjadinya gangguan keseimbangan asam basa (osidosis, metabolik, hipokalamia). - Gangguan gizi sebagai akibat kelaparan (masukan makanan kurang, pengeluaran bertambah). - Hipoklikemia - Gangguan sirkulasi darah. 4. MANIFESTASI KLINIS Mula-mula pasien cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nasfu makan berkurang atau tidak ada. - Kemudian disertai diare, tinja cair, mungkin disertai lendir atau lendir darah. - Warna tinja makin lama berubah kehijau-hijauan karena bercampur empedu - Anus dan daerah sektiar timbul lecet karena sering defekasi dan tinja makin lama makin asam sehingga akibat makin lama makin asam sehingga akibat makin banyak asam laktat yang berasal dari latosa yang tidak di absorbsi oleh usus selama diare. 5 Gejala muntah dapat timbul sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan karena lambung turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila pasien banyak kehilangan cairan dan elektrolit, mata dan ubun-ubun cekugn (pada bayi) selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering. 5. KOMPLIKASI Akibat diare, kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak dapat terjadi berbagai komplikasi sebagai berikut : 1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik) 2. Rinjatan hipovolemik 3. Hipokalemia (dengan gejala miteorismus, hipotoni otot, lemak, bradikardia, perubahan elektrokardiagram). 4. Hipoglikemia 5. Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defisiensi enzim laktasi. 6. Kejang-kejang pada dehidrasi hipertonik 7. Malnutrisi energi protein (akibat muntah dan diare, jika lama atau kronik). 6. PENATALAKSANAAN Medik : Dasar pengobatan diare adalah : 1. Pemberian cairan : jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah pemberianya. 2. Dietetik (cara pemberian makanan) 3. Obat-obatan. 1) Pemberian cairan Pemberian cairan pada pasien diare dan memperhatiakn derajat dehidrasinya dan keadaan umum. a. Pemberian cairan Pasien dengan dehidrasi rignan dan sedang cairan diberikan per oral berupa cairan yang berisikan NaCl dan Na HCO3, KCl dan glukosa untuk diare akut dan karena 6 pada anak di atas umur 6 bulan kadar natrium 90 ml g/L. pada anak dibawah 6 bulan dehidrasi ringan / sedang kadar natrium 50-60 mfa/L, formula lengkap sering disebut : oralit. b. Cairan parontenal Sebenarnya ada beberapa jenis cairan yang diperlukan sesuai engan kebutuhan pasien, tetapi kesemuanya itu tergantugn tersedianya cairan stempat. Pada umumnya cairan Ringer laktat (RL) diberikan tergantung berat / rignan dehidrasi, yang diperhitugnkan dengan kehilangan cairan sesuai dengan umur dan BB-nya. - Belum ada dehidrasi Per oral sebanyak anak mau minum / 1 gelas tiap defekasi. - Dehidrasi ringan 1 jam pertama : 25 – 50 ml / kg BB per oral selanjutnya : 125 ml / kg BB / hari - Dehidrasi sedang 1 jam pertama : 50 – 100 ml / kg BB per oral (sonde) selanjutnya 125 ml / kg BB / hari - Dehidrasi berat Tergantung pada umur dan BB pasien. 2) Pengobatan dietetik Untuk anak di bawah 1 tahun dan anak di atas 1 tahun dengan BB kurang dari 7 kg jenis makanan : - Susu (ASI adalah susu laktosa yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak tidak jenuh, misalnya LLM, al miron). - Makanan setengah padar (bubur) atau makanan padat (nasitim), bila anak tidak mau minum susu karena di rumah tidak biasa. - Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan susu dengan tidak mengandung laktosa / asam lemak yang berantai sedang / tidak sejuh. 7 3) Obat-obatan Prinsip pengobatan diare adalah mengganti cairan yang hilang melalui tinja dengan / tanpa muntah dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa / karbohidrat lain (gula, air tajin, tepung beras sbb). - Obat anti sekresi Asetosal, dosis 25 mg/ch dengan dosis minimum 30 mg. Klorrpomozin, dosis 0,5 – 1 mg / kg BB / hari - Obat spasmolitik, dll umumnya obat spasmolitik seperti papaverin, ekstrak beladora, opium loperamia tidak digunakan untuk mengatasi diare akut lagi, obat pengeras tinja seperti kaolin, pektin, charcoal, tabonal, tidak ada manfaatnya untuk mengatasi diare sehingg tidak diberikan lagi. - Antibiotik Umumnya antibiotik tidak diberikan bila tidak ada penyebab yang jelas bila penyebabnya kolera, diberiakn tetrasiklin 25-50 mg / kg BB / hari. Antibiotik juga diberikan bile terdapat penyakit seperti : OMA, faringitis, bronkitis / bronkopneumonia. 7. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS A. PENGKAJIAN Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan verifikasi atau komunikasi data tentang klien selama pengkajian perawat mendapatkan dua tipe data yaitu : a) Data subjektif : pengumpulan data dari sumber primer/ klien) merupakan persepsi klien tentang masalah kesehatannya biasanya mencangkup perasaan ansietas, ketidaknyamanan fisik atau stress mental. -Pasien mengeluh diare terus menerus -Pasien mengatakan feses encer/cair -Pasien mengeluh mulas b) Data objektif: (pengumpulan data dari sumber sekunder) merupakan pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data. 8 -Pasien terlihat tampak lemas -Pasien terlihat memegangi area perutnya Pola kesehatan fungsional a. Pemeliharaan kesehatan Personal hygiene kurang : kebiasaan memelihara kuku, cuci tangan sebelum makan, makanan yang dihidangkan tidak tertutup, makanan basi. b. Nutrisi dan metabolik Hipertermi, penuturan berat badan total sampai 50%, dnoteksia, muntah. c. Eliminasi BAB Feces encer, frekuensi bervariasi dari > dari 3 sampai 8 kali per hari. d. Aktifitas Kelemahan tidak toleran terhadap aktifitas. e. Sensori Nyeri ditandai rasa sakit pada abdomen. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum Tampak lemah dan kesakitan. b. Tanda vital Berat badan menurun 2% dehidrasi ringan Berat badan menurun 5% dehidrasi sedang Berat badan menurun 8% dehidrasi berat TD menurun karena dehidrasi RR meningkat karena hipermetabolisme, cepat dan dalam (kusmoul) Suhu meningkat bila terjadi reaksi inflmasi Nadi meningkat (nadi perifer melemah) c. Mata: cekung d. Mulut: mukosa kering e. Abdomen: turgor jelek f. Kulit: kering, kapilari refil > 2’ 9 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Diare akut berhubungan dengan infeksi bakteri. 2. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan seringnya buang air besar dan encer. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya intake dan menurunnya absorbsi makanan dan cairan. C. INTERVENSI 1. Diagnosa : Diare akut berhubungan dengan infeksi bakteri Tujuan : Diare dapat teratasi dalam jangka waktu secepatnya Hasil yang diharapkan : a. Konsistensi feses berbentuk b. Tidak ada keluhan mengenai diare c. Tidak terjadi lemas 2. Diagnosa : Kurangnya volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan seringnya buang air besar dan encer. Tujuan : Keseimbangan cairan dapat dipertahankan dalam batas normal. Hasil yang diharapkan : a. Pengisien kembali kapiler < dari 2 detik b. Turgor elastik c. Membran mukosa lembab d. Berat badan tidak menunjukkan penurunan. Intervensi : - Kaji intake dan output, otot dan observasi frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah dan faktor pencetus Rasional : menentukan kehilangan dan kebutuhan cairan. - Kaji TTV Rasional : membantu mengkaji kesadaran pasien. - Kaji status hidrasi, ubun-ubun, mata, turgor kulit, dan membran mukosa. Rasional : menentukan kehilangan dan kebutuan cairan. 10 - Ukur BB setiap hari Rasional : mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi. - Anak diistirahatkan Rasional : meningkatkan sirkulasi. - Kolaborasi dengan pemberian cairan parenteral Rasional : meningkatkan konsumsi yang lebih. - Pemberian obat antidiare, antibiotik, anti emeti dan anti piretik sesuai program. Rasional : menurunkan pergerakan usus dan muntah. 3. Diagnosa : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya intake absorbsi makanan. Tujuan : Anak-anak toleran diet yang sesuai. Hasil yang diharapkan : -BB dalam batas normal -Tidak terjadi kekambuhan diare. Intervensi : -Timbang BB tiap hari Rasional : mengevaluasi keefektifan dalam pemberian nutrisi./ - Pembatasan aktifitas selama fase sakit akut Rasional : mengurangi reyurtasi. - Jaga kebersihan mulut pasien Rasional : mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan. -Monitor intake dan output Rasional : observasi kebutuhan nutrisi. D. PELAKSANAAN Pelaksanaan atau implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun sebelumnya berdasarkan tindakan yang lebih dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi. 11 E. EVALUASI 1) Pasien tidak diare lagi 2) Konsistensi feces berbentuk dan tidak cair 3) Pasien tidak merasa mulas 12 BAB III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 14 Juli 2014 pukul 09.00 Wita, di Ruang Teratai RSUD Karangasem dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, dan dokumentasi (rekam medis). 1. PENGUMPULAN DATA a. Identitas Pasien Pasien Penanggung (Anak) JKBM Nama : Tn. H S Umur : 53 tahun 25 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia Agama : Islam Islam Pendidikan : SMP SMA Pekerjaan : Petani Pelaut Alamat : Segarakaton, Karangasem Segarakaton, Karangasem Alamat Terdekat : Segarakaton, Karangasem Segarakaton, Karangasem 13 Nomor Telepon : - 081936315526 Nomor Register : 144894 - Tanggal MRS : 12 Juli 2014 - b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan utama masuk rumah sakit Pasien mengeluh diare 2) Keluhan utama saat pengkajian Pasien mengeluh mencret 3) Riwayat penyakit sekarang Pada tanggal 8 Juli 2014, pasien mengatakan sempat melakukan perjalanan ke Lombok.Pasien mengatakan kembali ke Bali tanggal 10 Juli 2014.Selama perjalanan pasien mengatakan perutnya terasa mulas.Pada saat sampai di rumah, pasien mengatakan perutnya terasa mulas dan mengalami mencret dengan konsistensi encer. Pasien mengatakan melakukan BAB 6x sehari tanpa darah. Pada tanggal 12 Juli pasien memutuskan untuk pergi ke IRD Karangasem. Di IRD pasien mendapat penanganan dan diperiksa oleh dokter. Dari hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil tekanan darah: 100/70 mmHg, suhu: 36,5oC , nadi: 80 x/ menit, respirasi: 24 x/ menit. Di IRD pasien mendapat terapi: IVFD RL 20 tetes/ menit Cefotaxime 1 gram, 3x1 vial melalui intravena Ranitidin 25 ml, 3x1 ampul melalui intravena Di IRD pasien didiognosa medis GEA (Gastroenteritis Akut). Pasien disarankan untuk dirawat inap di Ruang Teratai RSUD Karangasem. Dirawat inap pasien mendapatkan terapi: IVFD RL 25 tetes/ menit Cepotaxime 1 gram, 3x1 vial melalui intravena Ranitidin 25 ml, 3x1 ampul melalui intravena Oralit 200 gram, melalui oral 14 Norit 3x 4 tablet melalui oral 4) Riwayat penyakit sebelumnya Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama 5) Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama, tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti: hipertensi, diabetes mellitus, kanker, serta tidak ada yang mempunyai penyakit menular seperti: HIV/AIDS, hepatitis, dan TBC. c. Pola Kebiasaan 1. Bernafas a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas, baik saat menarik nafas maupun menghembuskan nafas. b) Saat pengkajian Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas, baik saat menarik nafas, maupun menghembuskan nafas. 2. Makan dan minum a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan pola makan. Biasa makan 3x sehari dengan nasi, sayur, dan lauk pauk. Makan habis 1 porsi sebelum sakit.Pasien mengatakan biasa minum 2 botol air mineral (3 liter) setiap hari sebelum sakit. b) Saat pengkajian Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan jenis makanan bubur, lauk pauk dan sayur yang didapatkan dari rumah sakit.Pasien mengatakan makannya hanya habis ½ porsi karena merasa mual.Pasien mengatakan dapat minum 7-8 gelas/ hari. Pasien memiliki alergi makanan yaitu ikan laut dan memiliki makanan pantangan seperti: ayam dan telur. 15 3. Eliminasi a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan BAB 2x/ sehari pada pagi dan sore hari, dengan konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, bau khas feses tana ada darah maupun lender.BAK 3-4 x/ sehari dengan warna kuning, bau khas urine tanpa darah. b) Saat pengkajian Pasien mengatakan sudah BAB 6x sejak jam 3 sore, dengan konsistensi encer warna kuning, bau khas feses tanpa darah maupun lender. Pasien mengatakan sudah BAK 3x sejak jam 3 pagi (600 ml) dengan warna kuning dan bau khas urine tanpa darah. 4. Gerak dan aktivitas a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan bisa makan sendiri tanpa batuan orang lain. Pasien mengatakan bisa BAB dan BAK sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan bisa mandi sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan bisa berpakaian sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan bisa berpindah dari satu tempat ke tempat yang lain sendiri tanpa bantuan orang lain. b) Saat pengkajian Pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri karena lemas dan dibantu oleh keluarganya hanya dilap saja.Pasien terlihat berbaring dan sewaktu-waktu dapat duduk di tempat tidurnya.Pasien mengatakan bisa makan dan minum sendiri tanpa bantuan keluarga. Pasien mengatakan tidak bisa mengganti pakaian sendiri karena lemas. 5. Istirahat dan tidur a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan biasanya tidur 7 jam saat malam hari. Pasien mengatakan biasanya tidur dari jam 11 malam sampai jam 6 pagi. Pasien mengatakan tidak dapat tidur siang karena sering bekerja, namun ketika bulan puasa pasien 16 mengatakan dapat tidur siang sekitar 2 jam dari pukul 13.00 sampai 15.00 Wita. b) Saat pengkajian Pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak, sering terjaga karena ingin BAB dan BAK.Pasien mengatakan saat malam tidurnya mulai pukul 10.00 sampai jam 05.30 Wita namun sering terbangun untuk BAB dan BAK. Pasien mengatakan dapat tidur siang selama 2 jam dari pukul 11.00 sampai 13.00 Wita. 6. Kebersihan diri a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan biasanya mandi 2x sehari menggunakan sabun, sikat gigi 1x pada pagui hari dengan menggunakan pasta gigi, pasien mengatakan keramas 1x dalam seminggu dengan menggunakan shampoo. b) Saat pengkajian Pasien mengatakan belum dapat mandi, hanya dapat dilap saja tanpa memakai sabun oleh keluarganya 1x sehari ada pagi hari.Pasien mengatakan belum pernah sikat gigi selama dirawat inap. Pasien mengatakan belum pernah keramas selama dirawat inap.Pasien mengatakan hanya dapat berganti pakaian 1x sehari pada pagi hari. 7. Pengaturan suhu tubuh a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan tidak merasa panas dan tidak ada peningkatan suhu tubuh. b) Saat pengkajian Pasien mengatakan tidak merasa panas dan pasien tidak teraba hangat 8. Rasa aman a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan merasa baik baik tanpa mencemaskan suatu hal senbelum sakit b) Saat pengkajian Pasien mengatakan merasa cemas karena memikirkan pekerjaannya yang tidak di urus 17 9. Rasa nyaman a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan nyaman terhadap dirinya tanpa ada keluhan saat sebelum sakit b) Saat pengkajian Pasien mengatakan sakit perut mulas mulas saat pasien berbaring terlentang di bagian atas perut 10. Data sosial a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan berhubungan baik dengan tetangga dan keluarganya. b) Saat pengkajian Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya harmonis dan hubungan dengan pasien lainnya baik. Pasien terlihat ditemani keluarganya 11. Prestasi dan produktivitas a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan bekerja sebagai petani dan merasa bangga dengan pekerjaannya b) Saat pengkajian Pasien mengatakan tidak dapat bekerja lagi karena sakit dan tidak ada yang dibanggakan lagi 12. Rekreasi a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan kadang kadang pergi ke Lombok b) Saat pengkajian Pasien mengatakan hanya bisa berjalan disekitar ruangan 13. Belajar a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan tau tentang pengnyakitnya b) Saat pengkajian Pasien mengatakan tau tentang penyakit diarenya 14. Ibadah 18 a) Sebelum pengkajian Pasien mengatakan menganut keyakinan Islam dan biasa sembahyang 5 kali sehari dan biasa berpuasa b) Saat pengkajian Pasien mengatakan menganut keyakinan islam,pasien mengatakan tidak bisa sembahyang dan berpuasa karena sakit. E. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum pasien a) Kesadaran : Compos mentis, GCS ( E : 4 M : 6 V: 5 ) b) Bangun tubuh : Kurus c) Postur tubuh : Tegak d) Cara berjalan : Lancar terkoordinir e) Gerak motorik : Terkoordinir f) Keadaan kulit : - Warna : Sawo matang tanpa ikterus tanpa sianosis dan tidak pucat - Turgor : Kurang elastis - Kebersihan : Kotor - Luka : Tidak terdapat luka g) Gejala kardinal TD : 100/80 mmHG N : 60x/ menit S : 36°C RR : 20x/ menit h) Ukuran lain BB : - Sebelum sakit : 45 kg -Setelah sakit : 45 kg TB : 169 cm 2. Kepala Kulit kepala kotor, terdapat ketombe, rambut tebal berwarna hitam, tidak ada rambut rontok dan tidak ada nyeri tekan 19 3. Mata Mata simetris, terdapat lingkar hitam dibawah kelopak mata, sclera putih konjungtiva merah muda, pupil isokor, tidak ada nyeri tekan 4. Hidung Bentuk hidung simetris, keaadaan bersih tanpa darah dan secret, penciuman baik, tidak ada polip atau masa dan tidak ada luka. Tidak ada nyeri tekan dan sinusitis. 5. Telinga Telinga simetris, keadaan telinga bersih tanpa darah tidak ada secret dan ada sedikit serumen. Tidak ada nyeri tekan.Pendengaran baik. 6. Mulut Mukosa bibir kering, gusi tidak berdarah, gigi lengkap dan tidak ada lubang, lidah bersih, tidak ada pembengkakan tonsil, tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa. 7. Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada kaku kuduk, tidak teraba masa dan tidak ada nyeri tekan 8. Thorax Bentuk thorax simetris , letak payudara simetris, gerakan dada simetris tidak ada pembengkakan di daerah dada, tidak ada luka maupun nyeri tekan. Suara jantung S1-S2 tunggal regular, suara paru vesikuler 9. Abdomen Tidk ada luka abdomen, bissing usus 20x/ menit, terdapat nyeri tekan pada kuadran atas abdomen, tidak ada distensi dan asites, suara perkursi abdomen thympani. 10. Genetalia Tidak terkaji 11.Anus Tidak terkaji 11. Ekstremitas a) Ekstremitas atas Tidak terdapat edema, terpasang infuse pada tangan kiri pasien. Tidak ada nyeri tekan 20 b) Ekstremitas bawah Tidak terdapat luka, ujungkuku tidak sianosis, tidak ada nyeri tekan c) Kekuatan otot 444 555 555 555 2. Data Fokus Data Subjektif Data Objektif 1. Pasien mengatakan sudah BAB 6 1. Bising usus pasien 20x/ menit kali sejak jam 3 sore dengan 2. Turgor kulit elastis konsistensi encer 3. Mukosa bibir kering 2. Pasien mengatakan sakit perut mulas-mulas 4. Nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan atas 3. Sering terjaga kareba ingin BAB dan BAK 5. Kulit kepala pasien kotor 6. Terdapat ketombe di kepala 4. Pasien mengatakan belum dapat sikat gigi sejak di rumah sakit 5. Pasien mengatakan belum pernah keramas selama di rumah sakit 6. Pasien dilap saja tanpa memakai sabun oleh keluarganya 21 3. Analisa Data Analisa Data Pasien Tn. H dengan Diare Di Ruang Teratai RSUD Karangasem Tanggal 14-15 Juli 2014 No 1 Data Subjektif Data Objektif -Pasien mengatakan sudah -Bising usus pasien 20x / BAB 6 kali sejak jam 3 sore menit dengan konsistensi encer -Turgor kulit kurang elastic -Pasien mengatakan sering -Mukosa bibir kering terjaga karena ingin BAB -Nyeri tekan pada abdomen dan BAK sebelah kanan atas Masalah Diare -Pasien mengatakan sakit perut mulas-mulas 2 -Pasien mengatakan belum -Keadaan kulit pasien kotor Difisit Perawatan dapat sikat gigi sejak di -Kulit kepala pasien kotor Diri rumah sakit. -Terdapat ketombe di kepala -Pasien mengatakan belum -Pasien mandi hanya dilap pernah keramas selama di tanpa sabun oleh keluarga rumah sakit - pasien dilap saja tanpa memakai sabun oleh keluarganya 4. Rumusan Masalah Keperawatan a. Diare b. Defisit perawatan diri 5. Analisa Masalah a) P : Diare E : Infeksi bakteri 22 S : Pasien mengatakan sudah BAB 6 kali sejak jam 3 sore dengan konsistensi encer, pasien mengatakan sering terjaga karena ingin BAB dan BAK, pasien mengatakan sakit perut mulas-mulas, bising usus pasien 20x / menit, turgor kulit kurang elastis, mukosa bibir kering, nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan atas. Proses terjadinya : Adanya bakteri yang masuk ke dalam tubuh menyebabkan bising usus meningkat. Meningkatnya bising usus menyebabkan terjadinya sakit perut dan diare. Akibat jika tidak ditanggulangi : kejang, syok hipovolemik, gagal ginjal. b) P : Defisit perawatan diri E : Kelemahan fisik S : Pasien mengatakan belum dapat sikat gigi sejak di rumah sakit, pasien mengatakan belum pernah keramas selama di rumah sakit, pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri karena lemas, keadaan kulit pasien kotor, kulit kepala pasien kotor, pasien terlihat lemas, terdapat ketombe di kepala, pasien mandi hanya dilap tanpa sabun oleh keluarga Proses terjadinya : Karena ada kelemahan fisik menyebabkan ketidakmampuan pasien untuk melakukan aktivitasnya sendiri tanpa bantuan orang lain. Akibat jika tidak ditanggulangi : risiko infeksi akibat perkembangan bakteri. 23 6. Diagnosa Keperawatan Nama pasien : Tn. H No. RM : 144894 Umur Ruang rawat : R. Teratai Diagnosa medis : GEA : 53 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki No 1 Tanggal Diagnosa Keperawatan Diare berhubungan dengan Ditemukan Teratasi 14 Juli 2014 15 Juli 2014 infeksi bakteri ditandai dengan Pasien mengatakan Paraf/ Nama (Paraf) Perawat sudah BAB 6 kali sejak jam 3 sore dengan konsistensi encer, pasien mengatakan sering terjaga karena ingin BAB dan BAK, pasien sakit mengatakan perut mulas-mulas, bising usus pasien 20x / menit, turgor kulit kurang elastis, mukosa bibir kering, nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan atas. 2 Defisit perawatan berhubungan kelamahan dengan diri 14 Juli 2014 dengan fisik Pasien Perawat ditandai mengatakan belum dapat sikat gigi sejak di rumah sakit, pasienmengatakan belum pernah keramas selama di rumah sakit, (Paraf) pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri karena lemas, keadaan kulit pasien kotor, kulit kepala 24 pasien kotor, pasien terlihat lemas, terdapat ketombe di kepala, pasien mandi hanya dilap tanpa sabun oleh keluarga. B. Perencanaan 1) Prioritas masalah Keperawatan a) Diare b) Defisit perawatan diri 2) Rencana Keperawatan Hari/ No tgl/ jam 1. Diagnosa Tujuan & Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Senin, Diare Setelah Mandiri : 14 Juli berhubungan diberikan 1. Monitoring dengan infeksi tindakan TTV Rasional (Paraf) 1. Mengetahui perkembanga bakteri asuhan n kondisi ditandai keperawatan pasien 2. Monitoring dengan Pasien selama 1x24 mengatakan jam diharapkan bising usus 2. Mengetahui peristaltik usus pasien sudah BAB 6 masalah diare kali sejak jam teratasi dengan 3. Berikan 3 sore dengan kriteria hasil: konsistensi encer, 1. pasien Pasien BAB 2x mengatakan sehari sering terjaga dengan karena ingin BAB dan 3. Mengganti pasien oralit cairan 200 mg elektrolit yang kelar 4. Anjurkan konsistensi pasien banyak lembek minum ±6-8 25 Paraf 4. Mengganti cairan yang Perawat BAK, pasien 2. Pasien gelas mengatakan tidak sakit sakit perut mulas- 5. Delegatif perut mulas-mulas, dalam mulas keluar 5. Mempercepat Bising pemberian penyembuha pasien 20x / usus pasien cefotaxime n pasien menit, 10-15 3x1 gr x/menit melalui IV bising kulit usus 3. turgor kurang elastis, mukosa bibir kering, nyeri tekan 4. dan ranitidine Turgor 3x 25 ml kulit elastic 5. melalui IV Mukos pada abdomen a bibir Norit 3x4 sebelah kanan lembab tablet melali atas. 6. oral Tidak ada nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan atas 26 C. Pelaksanaan Pelaksaaan Keperawatan pada Pasien Tn. H Dengan Diare di Ruang Teratai RSUD Karangasem Tanggal 14-15 Juli 2014 No 1 Hari/ tgl/ Diagnosa jam Keperawatan Senin, 14 Dx 1 Tindakan Keperawatan 1. Mengobservasi TTV Evaluasi Paraf DS : pasien (Paraf) Juli 2014, mengatakan masih Perawat pukul 11.00 lemas Wita DO : TD= 110/ 80 mmHg, S= 36oC, N= 70 x/ menit, RR= 20 x/ menit Dx 1 2. Monitoring bising usus DS : pasien mengatakan (Paraf) Perawat perutnya masih mulas DO : bising usus pasien 18 x/ menit (Paraf) Pukul 13.00 Wita Dx 1 3. Memberikan cairan oralit 200 mg Perawat DO : pasien meminum cairan oralit yang diberikan 27 Pukul 13.15 Dx 1 Wita 4. Menganjurkan (Paraf) pasien untuk banyak DS : pasien minum air mineral mengatakan sudah Perawat minum 4 gelas atau 750 c DO : pasien kooperatif dan mau menuruti anjuran untuk banyak minum air mineral Pukul 14.00 Dx 1 Wita (Paraf) 5. Mendelegasikan dalam pemberian DS : pasien cefotaxime 1 gr Perawat mengatakan obat melalui IV dan injeksi yang ranitidine 25 ml dimasukan sedikit melalui IV perih Norit 1x4 tablet DO : obat telah melali oral masuk, tidak ada reaksi alergi 2 Selasa, 15 DO : TD= 100/ 70 (Paraf) Juli 2014, mmHg, S= 36,5oC, Perawat pukul 05.00 N= 64 x/ menit, Wita RR= 20 x/ menit Pukul 06.00 Wita Dx 1 Dx 1 6. Mengobservasi TTV 7. Mendelegasikan DS : pasien dalam pemberian mengatakan obat cefotaxime 1 gr injeksi yang melalui 28 IV dan dimasukan sedikit (Paraf) Perawat ranitidine 25 ml perih melalui IV, Norit 1x4 DO : obat telah tablet masuk, tidak ada melalui oral Pukul 11.00 Wita Dx 1 8. Monitoring bising usus reaksi alergi DS : pasien mengatakan perutnya sudah tidak mulas lagi DO : bising usus pasien 10 x/ menit 29 (Paraf) Perawat D. Evaluasi Evaluasi Asuhan Keperawatan pada Pasien Tn. H Dengan Diare di Ruang Teratai RSUD Karangasem Tanggal 14-15 Juli 2014 No 1 Hari/ tgl/ jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Selasa, 15 Diare berhubungan dengan infeksi S : pasien mengatakan Juli 2014, bakteri pukul 12.00 mengatakan sudah BAB 6 kali sejak pasien mengatakan BAB Wita jam 3 sore dengan konsistensi encer, 2x sehari, bau khas feses ditandai dengan karena ingin BAB dan BAK, pasien lembek. sakit perut mulas- mulas, bising usus pasien 20x / O : bising usus pasien 10x/ menit, turgor kulit kurang elastis, menit. mukosa bibir kering, nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan atas. A : tujuan no 1, 2, 3, 4, 5, 6 tercapai, masalah diare teratasi. P : pertahankan kondisi pasien 30 (Paraf) Pasien sudah tidak lemas lagi, Perawat pasien mengatakan sering terjaga warna kuning, konsistensi mengatakan Paraf BAB IV PEMBAHASAN Kesenjangan antara tinjauan teori dengan tinjauan kasus ( pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi). Pada tinjauan teori di perencanaan keperawatan terdapat kesenjangan dengan tinjauan kasus. Pada perencanaan di tinjauan teori terdapat rencana untuk mengkaji intake dan output, otot dan observasi frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah dan faktor pencetus tetapi pada tinjauan kasus tidak terdapat rencana untuk mengkaji intake dan output, otot dan observasi frekuensi defekasi, karaktreristik, jumlah dan faktor pencetus. 31 BAB V PENUTUP A. Kesimpulan Diare merupakan keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami defekasi berupa feses cair atau feses tidak berbentuk dalam frekuensi yang sering (Lynda Juall, 2012). Diare adalah pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk (NANDA, 2012). Dari kedua pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa diare merupakan situasi dimana seorang individu mengalami sensasi rasa sakit perut seperti melilit atau mulas kemudian defekasi berupa feses yang encer atau lunak dan tidak berbentuk serta dikeluarkan secara terus- menerus dengan frekuensi lebih dari 3 kali. Pada kasus Tn. H pasien mengalami diare karena infeksi bakteri, setelah diberikan asuhan keperawatan 1x24 jam diadapatkan : S : pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi, pasien mengatakan BAB 2x sehari, bau khas feses warna kuning, konsistensi lembek. O : bising usus pasien 10x/ menit. A : tujuan no 1, 2, 3, 4, 5, 6 tercapai, masalah diare teratasi. P : pertahankan kondisi pasien B. SARAN Kami harap laporan ini dapat berguna untuk semua yang membacanya, untuk pasien yang mengalami diare diharapkan untuk banyak minum sebagai pengganti cairan elektrolit seperti oralit dan norit. 32 DAFTAR PUSTAKA Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika. Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC. Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC. Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC. 33

Judul: Makalah Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Masalah Diare

Oleh: Dwi Siswantara


Ikuti kami