Asuhan Keperawatan Pada Ny. R Dengan Diagnosa Medis Ca Nasofaring

Oleh Novii Triilestarii

137,4 KB 7 tayangan 0 unduhan
 
Bagikan artikel

Transkrip Asuhan Keperawatan Pada Ny. R Dengan Diagnosa Medis Ca Nasofaring

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA NASOFARING Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah KMB 1 Disusun Oleh: 1. Kuni Lisna Makhsusi (A01602224) 2. Luluk Luthfiatul Masngudah (A01602226) 3. Mukti Ronawati (A01602232) 4. Nanda Rusvina (A01602233) 5. Nia Rizkiana (A01602234) 6. Nia Yusliasari (A01602235) 7. Nikmatun Khoeriyah (A01602236) 8. Nitfah Hidayah (A01602237) 9. Novi Tri Lestari (A01602238) 2B/D III KEPERAWATAN PRODI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG TAHUN 2017 KASUS Ny. R 54 tahun mengeluh adanya benjolan di leher sebelah kanan sebesar bola pimpong yang makin hari makin membesar, rasa nyeri kurang lebih sudah 3 bulan. Ny R yang bekerja sebagai petani mengatakan lehernya sulit digerakan, Ny R kesulitan untuk menelan makanan sehingga Ny R merasakan lemas dan kurang nafsu makan dan kurang minum. Ny R mengatakan pernah berobat di poli THT rumah sakit PKU Muhammadiyyah Gombong dan dirawat 20 hari dan dilakukan operasi, lalu dinyatakan kanker nasofaring, kemudian di rujuk untuk melakukan kemoterapi. Ny R selama sakit tidak bisa bekerja. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS Tanggal Masuk : 24 September 2017 Jam : 07.00 WIB Tanggal Pengkajian : 24 September 2017 Jam : 09.00 WIB Ruang : Cempaka 1. Data Subjektif a. Identitas Pasien Nama : Ny. R Umur : 54 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani Agama : Islam Status : Menikah Alamat : Gebang Purworejo Suku Bangsa : Indonesia Diagnosa Medis : Ca Nasofaring b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. O Umur : 60 Tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani Agama : Islam Status : Menikah Alamat : Gebang Purworejo Suku Bangsa : Indonesia c. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Nyeri 2) Keluhan Tambahan Pasien mengatakan lehernya sulit digerakan, kurang nafsu makan dan kurang minum sehingga pasien mengatakan lemas. 3) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD pada tanggal 24 september 2017 pukul 07.00 WIB dengan keluhan nyeri kurang lebih sudah 3 bulan, lemas, sulit menelan, dan ada benjolan di sekitar leher bagian kanan, dan pasien mengeluh nafsu makan dan minum menurun, leher terasa sulit untuk digerakan. Pasien masuk dengan terpasang infus NaCl 20 tpm, dan diberikan terapi obat Asam Mefanamat 3x1 tablet, Paracetamol 2x1 100 mg. P : Nyeri timbul ketika menelan makanan Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk R : Di bagian faring S :5 T : 5-10 menit 4) Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit sebelumnya. 5) Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien dan juga keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, dan lainnya. d. Pengkajian Pola Fungsional a. Pola Oksigenasi Sebelum dikaji : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan dalam bernapas baik sebelum masuk rumah sakit maupun setelah masuk rumah sakit. Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan. b. Pola Nutrisi Sebelum dikaji : Pasien mengatakan sebelum makan 2-3 x sehari dan habis 1 porsi lauk dan sayur dan minum air putih 5-7 gelas perhari Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya menghabiskan sepertiga porsi makanan dan minum air putih 2-3 gelas perhari. c. Pola Eliminasi Sebelum dikaji : Pasien mengatakan BAB 1x setip hari, warna kuning, konsistensi padat (normal) dan BAK 6-7 x sehari dengan normal. Saat dikaji : pasien mengatakan BAB 1x sehari, warna kuning, padat ( normal) dan BAK 4-5 x sehari dengan normal. d. Pola Gerak dan Aktivitas Sebelum dikaji : pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas sendiri seperti makan, toileting. Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya dan hanya tiduran dan duduk di atas tempat tidur. e. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam tidurnya, tidur selama 7-8 jam per hari. Saat dikaji : Pasien mengatakan merasa terganggu dalam tidurnya karena merasakan nyeri leher sebelah kanan dan tidur kurang lebih hanya 4-5 jam. f. Pola Personal Hygiene Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 2 x sehari, keramas seminggu 2x, dan sikat gigi 2x sehari. Saat dikaji : Pasien mengatakan mandi secara pelan-pelan dibantu keluarga, di rumah sakit mandi hanya dilap dengan air hangat oleh keluarganya 1 x sehari dan sikat gigi 1x sehari. g. Pola Mempertahankan Suhu Tubuh Sebelum sakit : Pasien mengatakan mengenakan kaos dan celana pendek pada saat panas dan pada saat cuaca dingin pasien menggunakan jaket atau selimut. Saat dikaji : Pasien mengatakan menggunakan kaos tipis, celana pendek dan memakai selimut saat merasa panas dan menggunakan selimut jika dingin. h. Pola Keamanan dan kenyamanan Sebelum sakit : Pasien mengatakan memakai sandal ketika ke kamar mandi dan menggunakan helm dan masker ketika berkendara. Saat dikaji : Pasien mengatakan merasakan tidak nyaman, nyeri saat bergerak pada bagian leher, nyeri hilang timbul. i. Pola Berpakaian Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat memilih, mengambil, dan memakai pakaian sendiri tanpa bantuan. Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak dapat memilih, mengambil, dan memakai pakaian sendiri, dibantu oleh keluarga. j. Pola Sosialisasi dan Komunikasi Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat berinteraksi/berkomunikasi dengan lancar, sehari-hari, pasien menggunakan bahasa jawa ataupun Indonesia dengan keluarga atau masyarakat. Saat dikaji : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik tetapi berbicaranya hanya seperlunya saja karena mengalami kesulitan dalam bersosialisasi dengan keluarga ataupun lingkungan. k. Pola Bekerja Sebelum sakit : Pasien mengatakan bekerja sebagai petani, bekerja secara normal. Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak bisa bekerja seperti biasanya dan hanya bisa tiduran saja. l. Pola Ibadah Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa melaksanakan ibadah sholat 5 waktu di rumah. Saat dikaji : Pasien mengatakan melaksanakan ibadah sholat 5 waktu dengan tiduran dan berwudhu dengan tayamum. m. Pola Rekreasi Sebelum Sakit : Pasien mengatakan saat jenuh pasien mengisinya dengan berjalan2 di sekitar rumah dan menonton tv. Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya tiduran di tempat tidur saja. n. Pola Belajar Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak tahu tentang sakit dan tindakan atau pengobatan yang dideritanya Saat dikaji : Pasien mengatakan paham tentang tindakan pengobatan yang diberikan walaupun sesekali bertanya dengan perawat. 2. Data Objektif a. Keadaan Umum : Lemah b. Kesadaran : Compos Mentis c. Warna Kulit : Sawo matang d. Turgor kulit : Elastis e. BB : 50 kg f. TTV Nadi : 80x perrmenit Suhu : 36,5oC Pernapasan : 20x permenit Tekanan darah : 130/80 mmHg g. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala : Simetris, bentuk lonjong, rambut hitam , rambut tersebar merata, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi. 2. Mata : Simetris, kornea normal, reflek pupil +/+, sklera putih, 3. Telinga : Simetris, pendengaran kurang baik. 4. Mulut : Kebersihan gigi dan mulut cukup. 5. Leher : Ada benjolan di leher sebelah kanan. 6. Thorax : Simetris, tidak ada nyeri, gerakan teratur, tidak ada benjolan  Paru-paru Inspeksi :  Bentuk dada simetris  Respirasi dan ekspirasi dada kanan dan kiri normal Palpasi :  Tidak ada nyeri tekan  Vokal Fremitus normal  Tidak ada benjolan  Tidak ada krepitasi Perkusi :  Bunyi sonor Auskultasi :  Bunyi paru-paru vesikuler  Tidak ada bunyi tambahan  Jantung Inspeksi :  Tidak tampak ictus cordis Palpasi :  Ictus cordis teraba di incosta ke 5 mid clavicula sinistra Perkusi :  Suara pekak dari incosta 2 sampai incosta 5 di mid clavicula sinistra Auskultasi  Irama reguler  Suara S1 dan S2, tidak ada bunyi tambahan. 7. Abdomen Inspeksi :  Simetris  Bentuk perut rata Auskultasi :  Suara bising usus 22x/menit Palpasi :  Tidak ada pembesaran hepar maupun lien  Tidak ada nyeri tekan Perkusi :  Dari bunyi yang dihasilkan tidak terdapat cairan  Bunyi terdengar thimpani 8. Ekstremitas : Atas  Simetris antara tangan kanan dan kiri  Terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri Bawah :  Simetris antara kaki kanan dan kiri 9. Genetalia : Tidak terpasang kateter h. Pemeriksaan Penunjang 1. CT Scan i. Terapi Obat 1. NaCl 20 tpm 2. Vitamin B1 B6 B122X1 tablet, Vitamin C 1×1 tablet 3. Asam Mefanamat 3x1 tablet 4. Paracetamol 2x1 100 mg 3. Diagnosa Keperawatan a. Analisa Data No 1. Data Fokus DS : DO : - 2. DS : DO : - - Etiologi Agen cedera Pasien mengeluh nyeri pada bagian antara biologis leher dan pipinya yang dirasakan sejak A kurang lebih 3 bulan Problem Nyeri akut Pasien terlihat meringis menahan nyeri Pasien terlihat memegangi bagian nyeri P: Nyeri timbul ketika menelan makanan Q: Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk R: Di bagian faring S: 5 T: 5-10 menit Pasien mengeluh lemas Pasien mengatakan tidak nafsu makan K Pasien mengatakan susah menelan dan minum berkurang. Pasien mengatakan hanya mampu menghabiskan 1/3 porsi makan Tampak lemas TTV Nadi : 80x perrmenit Suhu : 36,5oC Pernapasan : 20x permenit Tekanan darah : 130/80 mmHg Tampak terpasang NaCl 20 tpm 4. Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan menelan b.d defek rongga nasofaring 2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis Defek rongga nasofaring Gangguan menelan 5. Intervensi No. 1. Dx Gangguan menelan b.d defek rongga nasofaring Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi  Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Terapi Menelan selama 3x24 jam diharapkan gangguan 1. Tentukan menelan berkurang dan teratasi dengan kemampuan pasien kriteria hasil: untuk memfokuskan perhatian untuk Awal Target Indikator melakukan tugas makan dan menelan. Kemampuan 2 5 2. Jelaskan mengunyah rasionalisasi latihan Jumlah menelan menelan pada pasien sesuai dengan 2 5 atau keluarga. ukuran atau tekstur 3. Sediakan atau bolus gunakan alat bantu Reflek menelan sesuai kebutuhan sesuai dengan 3 5 4. Bantu pasien utntuk waktunya duduk tegak (sebisa Kemampuan untuk mungkin mendekati membersihkan 2 5 900 C) untuk rongga mulut makan/latihan Durasi makan makan dengan respek pada 2 5  Pemberian Makan jumlah yang 5. Identifikasi diet dikonsumsi yang disarankan Perubahan kualitas 3 5 6. Lakukan kebersihan suara mulut sebelum Peningkatan usaha 2 5 makan menelan  Pemberian Obat Tidak nyaman 2 5 7. Berikan obat sesuai dengan menelan dengan prinsip 6 benar obat 8. Dokumentasikan pemberian obat dan tindakan keperawatan yang diberikan di dalam buku catatan keperawatan 2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Manajemen Nyeri selama 3x24 jam diharapkan nyeri akut 1. Pengaturan posisi yang berkurang dengan kriteria hasil: senyaman mungkin Status Kenyamanan:Fisik 2. Lakukan pengkajian nyeri komprohensif Awal Target Indikator 3. Galih bersama pasien factor-factor yang dapat Kesejahteraan fisik 2 4 Para Posisi yang nyaman Perawatan pribadi dan kebersihan Intake makanan Intake cairan Tingkat energi 3 5 3 5 2 2 3 5 5 5 menurunkn atau memperberat nyeri 4. Galih pengetahuan dan kepercayan pasien terhadap nyeri 5. Mengajarkan teknik relaksasi untuk meringankan nyeri 6. Memonitor kepuasan pasien terhadap managemen nyeri dalam interval yang spesifik 7. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri yang dipakai selama pengkajian nyeri dilakukan. 8. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri 9. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat.  Pemberian Obat 10. Berikan terapi obat untuk meredakan nyeri 11. Dokumentasi pemberian obat 12. Monitor TTV 6. Implementasi Hari/Tgl/Jam Diagnosa Rabu, 25 1. Gangguan September menelan 2017 b.d defek 09.20 WIB rongga nasofaring Implementasi Evaluasi Formatif 1. Menjelaskan rasionalisasi Ds: Pasien mengatakan latihan menelan pada paham dengan penjelasan pasien atau keluarga. perawat Do: pasien mengerti 09.25 WIB 2. Menyediakan atau gunakan Ds: Pasien mengatakan alat bantu sesuai kebutuhan mau dimotivasi dari perawat Do: Pasien kooperatif 10.00 WIB 3. Mengidentifikasi diet yang Ds: Passien mengatakan disarankan bersedia mengikutinya Do: Pasien kooperatif 12.30 WIB 4. Melakukan kebersihan Ds: Pasien mengatakan mulut sebelum makan masih sulit Do: Pasien terlihat belum mampu 14.00 WIB 5. Memberikan obat sesuai dengan prinsip 6 benar obat - NaCl 20 tpm - Vitamin B1 B6 B122X1 tablet, Vitamin C 1×1 tablet - Paracetamol 2x1 100 mg 14.15 WIB 6. Mendokumentasikan pemberian obat dan Ds: tindakan keperawatan yang Do: pemberian obat diberikan di dalam buku sudah di dokumentasikan catatan keperawatan Rabu, 25 2. Nyeri September akut b.d 2017 agen 09.00 WIB cedera biologis 7. Mengatur posisi senyaman mungkin 09.00 WIB 8. Melakukan pengkajian Ds: Pasien mengatakan nyeri komprohensif nyeri dibagian leher kanan Do: Pasien tampak merasakan nyeri 09.10 WIB 9. Menggali bersama pasien Ds: Pasien mengatakan factor-factor yang dapat merasa nyeri ketika menurunkan atau bergerak memperberat nyeri Do: Pasien tampak hanya Ds: Pasien mengatakan tidak nyeri ketika di berikan obat Do: Pasien kooperatif yang Ds: Pasien mengatakan sudah nyaman dengan posisinya Do: Pasien tampak koperatif, nyaman Paraf berbaring tenang 15.35 WIB 10. Mengajarkan relaksasi meringankan nyeri teknik Ds: Pasien mengatakan untuk sudah dapat melakukan teknik relaksasi Do: Pasien tampak kooperatif dan lebih rilek 21.0 WIB 11. Memberikan terapi obat untuk meredakan nyeri - Asam Mefanamat 3x1 tablet Ds: Pasien mengatakan bersedia untuk meminumnya Do : Pasien kooperatif 21.15 WIB 12. Mendokumentasi pemberian obat Ds : Do : Pemberian obat sudah di dokumentasi 22.00 WIB 13. Monitor TTV Ds: Pasien mengatakan sudah di lakukan TTV. Do: Hasil TTV RR: 24x/menit N: 110x/menit TD: 120/80mmhg S: 36,50C 7. Evaluasi No. Hari/Tgl/Jam 1. Rabu, 25 September 2017 Pk. 23.00 WIB Dx Gangguan menelan b.d defek rongga A: nasofaring Evaluasi Sumatif S: Pasien mengatakan lemas berkurang O: Pasien tampak sedikit tenang, sedikit lemas, makan meningkat A : Masalah belum teratasi Indikator A E1 T Kemampuan 2 3 5 mengunyah Jumlah menelan sesuai dengan 2 3 5 ukuran atau tekstur bolus Reflek menelan sesuai dengan 3 3 5 waktunya Kemampuan untuk membersihkan 2 2 5 rongga mulut Durasi makan dengan respek 2 3 5 pada jumlah yang dikonsumsi Perubahan kualitas 3 3 5 suara Peningkatan usaha 2 3 5 menelan Tidak nyaman 2 3 5 dengan menelan P : Pertahankan intervensi 1. Menjelaskan rasionalisasi latihan menelan pada pasien atau keluarga. 2. Melakukan kebersihan mulut sebelum makan 3. Memberikan obat sesuai dengan prinsip 6 benar obat - NaCl 20 tpm - Vitamin B1 B6 B122X1 tablet - Vitamin C 1×1 tablet - Paracetamol 2x1 100 mg 4. Mendokumentasikan pemberian obat dan tindakan keperawatan yang diberikan di dalam buku catatan keperawatan Paraf 2. Rabu, 25 September 2017 Pk. 23.00 WIB Nyeri akut b.d agen cedera biologis S: Pasien mengatakan nyeri berkurang O: Pasien tampak tenang, dapat beristirahat dengan nyaman A: Masalah belum teratasi Indikator A E1 T Kesejahteraan fisik 2 2 4 Posisi yang nyaman 3 4 5 Perawatan pribadi 3 3 5 dan kebersihan Intake makanan 2 3 5 Intake cairan 2 3 5 Tingkat energy 3 4 5 P: Pertahankan intervensi 1. Melakukan pengkajian nyeri komprohensif 2. Memberikan terapi obat untuk meredakan nyeri - Asam Mefanamat 3x1 tablet 3. Mendokumentasi pemberian obat 3. Kamis, 26 September 2017 Pk. 23.00 WIB Gangguan menelan b.d defek rongga A: nasofaring S: Pasien mengatakan lemas berkurang O: Pasien tampak sedikit tenang, sedikit lemas, makan meningkat A : Masalah belum teratasi Indikator A Kemampuan 2 mengunyah Jumlah menelan sesuai dengan 2 ukuran atau tekstur bolus Reflek menelan sesuai dengan 3 waktunya Kemampuan untuk membersihkan 2 rongga mulut Durasi makan dengan respek 2 pada jumlah yang dikonsumsi Perubahan kualitas 3 suara Peningkatan usaha 2 menelan Tidak nyaman 2 dengan menelan P : Pertahankan intervensi 1. Memberikan obat prinsip 6 benar obat - NaCl 20 tpm E2 T 4 5 4 5 4 5 3 5 4 5 4 5 4 5 4 5 sesuai dengan - Vitamin B1 B6 B122X1 tablet - Vitamin C 1×1 tablet - Paracetamol 2x1 100 mg 2. Mendokumentasikan pemberian obat dan tindakan keperawatan yang diberikan di dalam buku catatan keperawatan 4. Kamis, 26 September 2017 23.00 WIB Nyeri akut b.d agen cedera biologis S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang O : Pasien terlihat tenang dan nyaman A : Masalah belum teratasi Indikator Kesejahteraan fisik Posisi yang nyaman Perawatan pribadi dan kebersihan Intake makanan Intake cairan Tingkat energy Awal E2 Target 2 3 4 3 4 5 3 4 5 2 4 5 2 3 4 4 5 5 P: Pertahankan intervensi 1. Memberikan terapi obat untuk meredakan nyeri - Asam Mefanamat 3x1 tablet 2. Mendokumentasi pemberian obat 5. Jumat , 27 September 2017 23.00 WIB Gangguan menelan b.d defek rongga nasofaring S: Pasien mengatakan sudah tidak merasakan lemas, bisa menelan makanan dengan lebih nyaman O: Pasien terlihat sudah tenang, dan nafsu makan bertambah A : Masalah sudah teratasi Indikator Kemampuan mengunyah Jumlah menelan sesuai dengan ukuran atau tekstur bolus Reflek menelan sesuai dengan waktunya Kemampuan untuk membersihkan rongga mulut Durasi makan dengan respek pada jumlah yang dikonsumsi Perubahan kualitas suara Peningkatan usaha menelan Tidak nyaman dengan menelan P : Hentikan intervensi 6. Jumat , 27 September 2017 23.00 WIB Nyeri akut b.d agen cedera biologis A E3 T 2 5 5 2 5 5 3 5 5 2 5 5 2 5 5 3 5 5 2 5 5 2 5 5 S : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang O : Pasien terlihat tenang dan nyaman saat beristirahat A : Masalah sudah teratasi Indikator Kesejahteraan fisik Posisi yang nyaman Perawatan pribadi dan kebersihan Intake makanan Intake cairan Tingkat energy Awal E3 Target 2 4 4 3 5 5 3 5 5 2 5 5 2 3 5 5 5 5 P: Hentikan intervensi

Judul: Asuhan Keperawatan Pada Ny. R Dengan Diagnosa Medis Ca Nasofaring

Oleh: Novii Triilestarii


Ikuti kami