Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Oleh Lailul Muna

237,8 KB 8 tayangan 0 unduhan
 
Bagikan artikel

Transkrip Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DI RUANG ALI-FATIMAH RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL Disusun Oleh: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Diah Sulistiyaningsih Diah Ayu Wulandari Hana Dariyanti Lailul Muna Ronaldi Naratama Sinta Ani Dewi [20161247] [20161282] [20161253] [20161257] [20161299] [20161270] PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA III KESEHATAN AKADEMI KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH KENDAL 2016/2017 LEMBAR PENGESAHAN Laporan Kasus Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi di Ruang Ali-Fatimah Rumah Sakit Islam Kendal Kendal, Juli 2017 Penyusun Mengetahui, Kepala Ruang Ali-Fatimah Pembimbing Akademik Ns. Elly Mardhotillah, S.Kep. Nur Zuhri, S.Kep., Ns. KONSEP DASAR A. Pengertian Nutrisi Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan zat sisa. Nutrisi dapat dikatakan sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat lain yang terkandung, aksi, reaksi, keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit (Tarwoto & Wartonah. 2006). Nutrien adalah suatu unsur yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi tubuh. Nutrisi berfungsi untuk membentuk dan memelihara jaringan tubuh, mengatur proses-proses dalam tubuh sebagai sumber tenaga, serta untuk melindungi tubuh dari serangan penyakit. Dengan demikian, fungsi utama nutrisi adalah untuk memberikan energi bagi aktivitas tubuh, membentuk struktur kerangka dan jaringan tubuh, serta mengatur berbagai proses kimia dalam tubuh (Suitor & Hunter, 1980). B. Komponen-Komponen Nutrien Nutrien memiliki enam komponen utama, yaitu karbohidrat, lemak, protein, air, vitamin, dan mineral. 1. Karbohidrat Karbohidrat merupakan sumber energi utama dalam diet. Tiap gram karbohidrat menghasilkan 4 kilokalori (kkal). Karbohidrat terutama diperoleh dari tumbuhan, kecuali laktosa (gula susu). Karbohidrat diklasifikasikan menurut unit atau sakarida. Monosakarida, seperti glukosa (dekstrosa) atau fruktosa tidak dapat dipecah menjadi unit gula yang lebih dasar. Disakarida seperti sukrosa, laktosa, dan maltose dibentuk dari banyak unit gula. Mereka tidak dapat dilarutkan dalam air dan dicerna untuk beragam tingkatan (Potter & Perry, 2006). Dalam mendapatkan jumlah karbohidrat yang cukup maka dapat diperoleh dari susu, padi-padian, buah-buahan, sirup, sukrosa, tepung, dan sayu-sayuran (Hidayat, 2006). 2. Lemak Lemak merupakan zat gizi yang berperan dalam pengangkut vitamin A, D, E, K yang larut dalam lemak. Menurut sumbernya lemak berasal dari nabati dan hewani. Lemak nabati mengandung lebih banyak asam lemak tak jenuh seperti terdapat pada kacang-kacangan, kelapa dan lain-lainnya. Sedangkan Lemak hewani banyak mengandung asam lemak jenuh dengan rantai panjang seperti pada daging sapi, kambing dan lainnya (Hidayat, 2006). 3. Protein Protein merupakan zat pembentukan protoplasma sel. gizi dasar yang berguna dalam Selain itu tersedianya protein dalam jumlah yang cukup, penting untuk pertumbuhan dan perbaikan sel jaringan serta sebagai larutan untuk keseimbangan osmotik. Protein ini terdiri dari 24 asam amino, diantaranya 9 asam amino esensial (yang tidak dapat dibuat didalam tubuh, sehingga harus didatangkan dari luar) dan selebihnya asam amino non-esensial (Pudjiadi, 2001) 4. Air Air merupakan sebagian besar zat pembentuk tubuh manusia. Jumlah air sekitar 73% dari bagian tubuh seseorang tanpa jaringan lemak (lean body mass). Air mempunyai berbagai fungsi dalam proses vital tubuh, antara lain sebagai pelarut dan alat angkut zat-zat gizi, katalisator berbagai reaksi biologi sel, pelumas cairan sendi-sendi tubuh, fasilitator pertumbuhan, pengatur suhu, dan peredam benturan (Yuniasatuti, 2008). 5. Vitamin 6 Vitamin merupakan senyawa organik yang digunakan untuk mengkatalisator metabolisme sel yang dapat berguna untuk pertumbuhan dan perkembangan serta dapat mempertahankan organisme. Vitamin yang dibutuhkan antara lain vitamin A, B, B2, B12, C, D, E, dan K. (Pudjiadi, 2001) 6. Mineral Mineral merupakan komponen zat gizi yang tersedia dalam kelompok mikro yang terdiri dari kalsium, klorida, kromium, kobalt, tembaga, flourin, iodium, besi, magnesium, mangan, fosfor, kalium, natriun, sulfur, dan seng. Semuanya harus tersedia dalam jumlah yang cukup (Hidayat, 2006). C. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Nutrisi Beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi, diantaranya perkembangan, jenis kelamin, kesehatan, dan umur. 1. Perkembangan Individu yang sedang dalam masa pertumbuhan yang cepat (pada bayi & remaja) memiliki kebutuhan nutrisi yang meningkat. Disisi lain, lansia memerlukan sedikit kalori dan perubahan diet mengingat risiko penyakit jantung korononer, osteoporosis, dan hipertensi. 2. Jenis Kelamin Kebutuhan nutrisi berbeda bagi pria dan wanita karena komposisi tubuh dan fungsi reproduksi. Masa otot yang lebih besar pada pria menjelaskan besarnya kebutuhan kalori dan protein. Karena menstruasi, wanita memerlukan lebih banyak zat besi dibandingkan pria sebelum menopause. Wanita hamil dan menyusui memiliki peningkatan kebutuhan kalori dan cairan. 3. Kesehatan 7 Status kesehatan individu sangat memengaruhi kebiasaan makan dan status nutrisi. Gigi tanggal, gigi goyang, atau sariawan mempersulit mengunyah makanan. Kesulitan menelan (disfagia) akibat inflamasi tenggorokan yang menyakitkan atau karena struktur esofagus dapat menghambat seseorang untuk mendapat nutrisi yang memadai (Kozier, dkk. 2010). 4. Umur Kebutuhan nutrisi pada usia muda lebih tinggi dari pada usia tua. Waktu lahir akan meningkat kebutuhan nutrisi hingga umur dua tahun dan akan berangsur menurun untuk meningkat lagi pada saat remaja (Almatsier, 2001) D. Karakteristik Status Nutrisi Karaktristik status nutrisi ditentukan dengan adanya Body Mass Index (BMI) dan Ideal Body Image Weight (IBW). a. Body Mass Index (BMI) Body Mass Index atau indeks masa tubuh merupakan ukuran dari gambaran berat badan seseorang dengan tinggi badan. BMI dihubungkan dengan total lemak dalam tubuh dan sebagai panduan untuk mengkaji kelebihan berat badan (over weight) dan obesitas. Indeks Masa Tubuh = BB (kg) TB × TB (m) Tabel: batas ambang indeks masa tubuh (IMT) di Indonesia Kategori Kurus Kekurangan berat badan tingkat berat Kekurangan berat badan tingkat sedang 8 IMT < 17,0 17,0 ─ 18,5 Normal Gemuk 18,5 ─ 25,0 Kelebihan berat badan tingkat ringan Kelebihan berat badan tingkat berat >25,0 – 27,0 >27,0 (Sumber: Depkes 2002, dalam Asmadi, 2008) b. Ideal Body Weight (IBW) Ideal body weight atau berat badan ideal merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi tubuh yang sehat. Berat badan ideal adalah jumlah tinggi badan dalam sentimeter dikurangi dengan 100 dan dikurangi 10% dari jumlah itu. Berat badan ideal (kg) = [Tinggi badan (cm) – 100] – [10% (Tinggi badan – 100)] (Sumber: Repository USU) E. Konsep Asuhan Keperawatan Konsep asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan kebutuhan nutrisi meliputi pengkajian fokus, diagnosa keperawatan, dan perencanaan keperawatan. 1. Pengkajian Fokus Metode pengkajian ABCD a. A (Antropometri) 1) Berat badan 2) Tinggi badan 3) Berat badan ideal: (TB ̶ 100) ± 10% 4) BMI (Body Mass Index): BB (kg) TB × TB (m) 5) Lingkar pergelangan tangan 6) Lingkar lengan atas (MAC): Nilai normal Wanita : 28,5 cm 9 Pria : 28,3 cm 7) Lipatan kulit pada otot trisep (TSF) Nilai normal Wanita : 16,5 ─ 18 cm Pria : 12,5 ─ 16,5 cm b. B (Biokimia) 1) Albumin (N: 4─ 5,5 mg/100ml) 2) Transferin (N:170 ─ 25 mg/100 ml) 3) Hb (N: 12 mg %) 4) BUN (N:10 ─ 20 mg/100ml) 5) Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N: laki-lak: 0,6 ─ 1,3 mg/100 ml, wanita: 0,5 ─ 1,0 mg/100 ml) c. C (Clinical) 1) Keadaan fisik: apatis, lesu 2) Berat badan: obesitas, kurus (underweight). 3) Otot: flaksia / lemah, tonus kurang, tenderness, tidak mampu bekerja. 4) Sistem saraf: bigung, rasa terbakar, parestbesia, reflek menurun. 5) Fungsi gastrointestinal: anoreksia, konstipasi, diare, pembesaran liver. 6) Kardiovaskuler: denyut nadi lebih dari 100 x/menit, irama abnormal, tekanan darah rendah/tinggi. 7) Rambut: kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis, pecah/patahpatah. 8) Kulit: kering, pucat, iritasi, petekhie, lemak di subkutan tidak ada. 9) Bibir: kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatitis, membran mukosa pucat. 10) Gusi: perdarahan, peradangan. 11) Lidah: edema, hiperemasis. 12) Gigi: karies, nyeri, kotor. 13) Mata: konjungtiva pucat,kering,exotalmus,tanda-tanda infeksi. 14) Kuku: mudah patah. 10 d. D (Diet) 1) Anggaran makan, makanan kesukaan, waktu makan. 2) Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus. 3) Adakah penurunan dan peningkatan berat badan dan berapa lama periode waktunya? 4) Adakah status fisik pasien yang dapat meningkatkan diet seperti luka bakar dan demam? 5) Adakah toleransi makanan atau minumam tertentu? (Tarwoto & Wartonah, 2006) 2. Diagnosa Keperawatan a. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik Batasan Karakteristik: 1) Berat badan 20% atau lebih dibawah rentang berat badan ideal 2) Bising usus hiperaktif 3) Cepat kenyang setelah makan 4) Diare 5) Gangguan sensasi rasa 6) Kehilangan rambut berlebihan 7) Kelemahan otot pengunyah 8) Kelemahan otot untuk menelan 9) Kerapuhan kapiler 10) Kesalahan informasi 11) Kesalahan persepsi 12) Ketidakmampuan memakan makanan 13) Kram abdomen 14) Kurang informasi 15) Kurang minat pada makanan 11 16) Membran mukosa pucat 17) Nyeri abdomen 18) Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat 19) Sariawan rongga mulut 20) Tonus otot menurun Faktor yang berhubungan: 1) Faktor biologis 2) Faktor ekonomi 3) Gangguan psikososial 4) Ketidakmampuan makan 5) Ketidakmampuan mencerna makanan 6) Ketidakmampuan mengabsorpsi makanan 7) Kurang asupan makanan (NANDA International, 2015) b. Ketidakseimbangan Nutrisi: Lebih dari Kebutuhan Tubuh Definisi: Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh. Batasan Karakterisitik: 1) Lipatan kulit tricep lebih dari 25 mm untuk wanita dan 15 mm untuk pria 2) BB diatas 20 % diatas tubuh ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal 3) Makan dengan respon eksternal (misalnya: situasi sosial, sepanjang hari) 4) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misalnya: memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) 5) Tingkat aktivitas yang menetap 6) Konsentrasi intake makanan yang menjelang malam 12 Faktor yang berhubungan: Intake yang berlebihan dalam hubungannya dengan kebutuhan metabolisme tubuh. (NANDA International, 2010) 3. Rencana Keperawatan’ a. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh Tujuan yang diharapkan: 1) Terjadi peningkatan berat badan sesuai batasan waktu 2) Peningkatan status nutrisi (Tarwoto & Wartonah, 2006) Rencana Tindakan (Tarwoto & Wartonah, 2006): Intervensi Rasional 1. Kaji status nutrisi pasien meliputi ABCD, tanda- 1. Membantu mengkaji keadaan pasien tanda vital, sensori, dan bising usus. 2. Sajikan makanan yang mudah dicerna, dalam 2. Meningkatkan selera makan dan intake makan keadaan hangat, tertutup, dan berikan sedikit-sedikit tapi sering 3. Bantu pasien makan jika 3. Membantu pasien makan tidak mampu 4. Ukur intake makanan dan timbang berat badan 4. Observasi kebutuhan nutrisi 5. Anjurkan pasien untuk makan sedikit-sedikit tapi sering 13 5. Meningkatkan nafsu makan 6. Anjurkan pasien untuk 6. Mengurangi rasa nyaman menghindari makanan yang banyak mengandung gas 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet 7. Diet sesuai dengan kebutuhan nutrisi pasien yang tepat bagi pasien 8. Monitor hasil lab, seperti 8. Monitor status nutrisi glukosa, elektrolit, albumin, hemoglobin, kolaborasi dengan dokter b. Ketidakseimbangan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh Kriteria Hasil: 1) Teridentifikasi kebutuhan nutrisi dan berat badan yang terkontrol 2) Perencanaan kontrol berat badan untuk yang akan datang 3) Tidak terjadinya penurunan berat badan yang berlebihan (Tarwoto & Wartonah, 2006) Rencana Tindakan (Tarwoto & Wartonah, 2006): Intervensi Rasional 1. Lakukan pengkajian 1. Informasi dasar untuk kembali pola makan perencanaan awal dan pasien validasi data 2. Ukur intake makanan 2. Mengetahui jumlah kalori dalam 24 jam yang masuk 3. Buat program latihan 3. Meningkatkan kebutuhan untuk olahraga energi 4. Anjurkan pasien untuk 14 4. Makanan berlemak banyak menghindari makanan menghasilkan energi yang banyak mengandung lemak 5. Berikan pengetahuan 5. Memberikan informasi dan kesehatan tentang: mengurangi komplikasi a. Program diet yang benar b. Akibat yang mungkin timbul akibat kelebihan berat badan 6. Kolaborasi dengan ahli diet yang tepat 6. Menentukan makanan yang sesuai dengan pasien 15 PEMBAHASAN KASUS PENGKAJIAN Tanggal masuk : 20 Juli 2017 Jam masuk : 17:43 WIB No. RM : 217755 Tanggal pengkajian : 21 Juli 2017 Jam pengkajian : 07:00 WIB Diagnosa medis : Disfagia, anoreksia A. Biodata 1. Identitas pasien Nama : Ny. S Umur : 55 tahun 11 bulan 14 hari Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Status : Menikah Pendidikan : SD Suku/bangsa : Jawa Alamat : Desa Lowa, RT 09 RW 04, kecamatan Comal, kabupaten Pemalang, Jawa Tengah Pekerjaan 2. : Wiraswasta Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. K Umur : 49 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta 16 Alamat : Desa Lowa, RT 09 RW 04, kecamatan Comal, kabupaten Pemalang, Jawa Tengah Hubungan dengan pasien : Suami pasien B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama: Nyeri saat menelan 2. Riwayat penyakit sekarang Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan dibawa ke rumah sakit karena pada malam hari sebelum dirawat pasien merasa tidak bisa tidur karena mulut terasa sangat kering dan panas serta nyeri saat menelan. Pasien juga mengeluh mual, tidak nafsu makan, serasa ingin muntah, dan perut terasa sesak. Akhirnya pasien dibawa ke rumah sakit pada keesokan harinya pada sore hari. 3. Riwayat penyakit dahulu Pasien pernah menjalani operasi tumor di sekitar organ mulut tiga bulan yang lalu 4. Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit genetik atau alergi. Genogram 17 Keterangan : : Laki-laki : Laki-laki meninggal : Perempuan : Keturunan : Pasien : Suami-Istri : Tinggal serumah 5. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit: Tidak ada. C. Pola Kesehatan Fungsional Gordon 1. Pola Persepsi dan Management Kesehatan a. Pasien peduli dan sadar akan kesehatan dirinya sendiri dan segera pergi memeriksakan dirinya ke dokter jika merasakan gejala-gejala sakit. b. Pasien sadar akan sakit yang dideritanya saat ini, namun pasien kurang pengetahuan akan penyakitnya. c. Pasien mengontrol kesehatannya secara berkala sejak operasi yang dialaminya, namun kebutuhan nutrisi pasien tidak adekuat karena pasien tidak nafsu makan dan nyeri saat menelan. d. Bila pasien sakit, biasanya pasien berobat ke dokter terdekat e. Setelah operasi yang dijalaninya, pasien tidak makan nasi dan asupan pasien hanya susu, tehm dan air putih. Pasien hanya meminum obat yang diresepkan dokter dan tidak mengkonsumsi jamu-jamuan. f. Pasien adalah peserta BPJS NON PBI. 2. Pola Nutrisi dan Metabolik 18 A Antropometri TB : 155 cm BB : 60 kg LILA : 25 cm IMT : 25 BB Ideal : 49,5 kg B Biokimia (Tanggal 20 Juli 2017 pukul 20:00-20:34 WIB) Hb: 13,9 g/dL (N: 12,0-15,0) Creatinin: 0,5 mg/dL (0,5-1,2) Natrium: 127 mmol/l (N: 135145) Kalium: 1,8 mmol/l (N: 3,5-5,5) Calsium: 1,9 mmol/l (N: 2,02,9) C Clinic Sign Turgor sedang, mukosa mulut kering, tampak lemah. D Diet Diet lembek/lunak, frekuensi 3x sehari, makan habis 3 sendok. KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT Frekuensi 3x sehari 3x sehari Jenis Nasi, lauk, sayur, Bubur/lembek, buah, teh manis, dan lauk, sayur, snack, air putih teh, air putih Porsi 1 porsi habis 3 sendok Pola Minum 10 gelas/hari, air 6 gelas/hari, air putih, dan teh putih, teh, susu Berat Badan 70 kg 60 kg Keluhan Tidak ada Mulut kering, nyeri menelan, 19 mual, tidak nafsu makan, lidah pahit. 3. Pola Eliminasi a. Eliminasi Urine KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT Frekuensi 6-8x sehari 5-7x sehari Pancaran Kuat Lemah menetes Jumlah ±250 cc sekali ±200 cc sekali (BAK) (BAK) Bau Amoniak Menyengat Warna Kuning Pucat Kuning Perasaan Setelah Lega Lega Total Produksi ±1500 ─ 2000 cc / ±1000 ─ 1500 cc / Urin hari hari KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT Frekuensi 1 x / hari pagi Belum BAB sejak BAK b. Eliminasi Alvi masuk RS 4. Konsistensi Lembek berbentuk - Bau Khas - Warna Kuning kecoklatan - Pola Aktivitas dan Kemandirian AKTIVITAS MANDIRI BANTU KETERANGAN Mandi - √ Disibin keluarga 20 Berpakaian - Pergi ke Toilet - Berpindah/Berjalan √ √ - √ Mengontrol BAB Dibantu keluarga Menggunakan pispot Menggunakan kursi roda BAB dan BAK Dan BAK - √ menggunakan pispot Makan Minum Tingkat Ketergantungan √ - F Keterangan : A : Mandiri untuk 6 fungsi B : Mandiri untuk 5 fungsi C : Mandiri untuk 4 fungsi D : Mandiri untuk 3 fungsi E : Mandiri untuk 2 fungsi F : Mandiri untuk 1 fungsi G : Tergantung untuk 6 fungsi 5. Pola Istirahat Tidur KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT Jumlah jam tidur siang - - Jumlah jam tidur 6 ─ 7 jam 4 jam Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun Perasaan waktu Nyaman Masih ngantuk dan malam bangun lemas 21 6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif a. Pasien mengeluh lidahnya terasa pahit dan semua makanan terasa hambar, pasien juga menderita hipermetropi karena faktor usia. b. Pasien menggunakan alat bantu kacamata hanya pada saat membaca. c. Pasien mampu mengingat sesuatu dengan baik, mampu bicara dan memahami pesan yang diterima dengan baik. d. Pasien mengeluh nyeri saat menelan, dengan persepsi : 7. P → Paliatif / provokatif Nyeri saat menelan Q → Quality Seperti ditusuk-tusuk R → Regio / tempat Di tenggorokan S → Skala 4 T → Time / waktu Hilang-timbul, saat menelan Persepsi diri dan konsep diri a. Harapan pasien setelah menjalani perawatan yaitu pasien ingin segera sembuh dan dapat beraktivitas normal kembali. b. Keadaan sakitnya saat ini sangat mempengaruhi kebiasaan hidup pasien, pasien jadi tidak dapat makan semua yang pasien inginkan, karena ada gangguan dengan fungsi menelannya. c. Sebelum sakit, pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dan wiraswasta (berdagang), saat pasien sakit, pasien tidak dapat menjalankan perannya dengan maksimal. 8. Pola hubungan dengan orang lain a. Pasien dapat berkomunikasi dengan relevan, jelas, mampu mengekspresikan dan mampu memahami orang lain. b. Pasien dekat dengan anggota keluarganya dan mereka-lah yang paling berpengaruh dalam hidup pasien dan pasien meminta bantuan pada keluarga terdekatnya jika memiliki masalah. 22 9. Pola reproduksi dan seksual Pasien tidak memiliki masalah reproduksi dan seksual, dan pasien saat ini sudah menopause. Pasien sudah melahirkan satu anak. 10. Pola mekanisme koping Dalam mengambil keputusan, pasien selalu bermusyawarah dan meminta pendapat dengan anggota keluarganya. Pasien menyelesaikan masalahnya dengan berbicara kepada anggota keluarganya. 11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan Selama keadaan sakitnya, pasien tidak dapat melaksanakan ibadahnya sebagai seorang muslim dengan baik. D. Pemeriksaan Fisik a. Penampilan / keadaan umum : Baik / compos mentis. b. Tanda-tanda vital 1) Suhu tubuh : 36,2 ºC 2) Tekanan darah : 110/80 mmHg 3) Respirasi : 16 x/menit 4) Nadi : 85x/menit c. Pengukuran antropometri 1) Tinggi badan : 155 cm 2) Berat badan : 60 kg 3) Lingkar lengan atas : 25 cm d. Kepala : Bentuk simetris dan tidak ada luka 1) Rambut : Warna hitam, bergelombang, tebal, dan agak kotor 2) Mata : Menderita hipermitropi, kedua mata bereaksi terhadap cahaya, sklera tidak ikterik, memakai kacamata saat membaca, dan tidak ada sekret. 23 3) Hidung : Hidung bersih, tidak ada sekret, tidak memakai oksigen. 4) Telinga : Mampu mendengar pada jarak normal, tidak nyeri, tidak ada sekret telinga, tidak ada pembengkakan, dan tidak memakai alat bantu. 5) Mulut : Selaput mukosa kering, mulut tampak kotor, gigi dan gusi baik, bau mulut, bibir lembab dan berwarna merah muda. 6) Leher dan tenggorokan : posisi trakea simetris, terdapat jaringan parut dan kemerahan di tenggorokan, tidak terpasang alat, namun nyeri waktu menelan. e. Dada dan Thorak : bentuk dada simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka dan tidak menggunakan otot bantu pernapasan. 1) Paru-paru a) Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka b) Perkusi : Terdapat bunyi sonor c) Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan d) Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, terdapat bunyi vesikuler 2) Jantung a) Inspeksi : Bentuk simetris, ictus cardis, tidak ada jaringan parut b) Perkusi : Tidak ada pelebaran jantung, suara jantung redup c) Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan d) Auskultasi : Reguler, S1, S2, suara jantung resonan 3) Abdomen a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka b) Auskultasi : Bising usus hipoaktif c) Perkusi : Terdengar suara hipertimpani di kwadran kiri bawah d) Palpasi : Terdapat nyeri tekan di kwadran atas. f. Genital : Daerah genital bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi, tidak terpasang kateter dan tidak ada hemoroid. g. Ekstremitas 1) Inspeksi kuku : Warna merah muda pucat, panjang, kotor, tidak ada edema, dan utuh. 24 2) Capillary refill : Cepat 3) Kemampuan berfungsi Kanan Kiri 5 5 2 2 a) Ekstremitas atas : Skala kekuatan otot pada ekstremitas atas sinistra dan dextra yaitu masing-masing 5, ditandai dengan mampu menggenggam kuat. b) Ekstremitas bawah : Skala kekuatan pada ekstremitas bawah sinistra dan dextra yaitu masing-masing 2, karena tidak bisa bergerak secara mandiri, harus dengan sokongan. Jika berpindah/berjalan harus menggunakan kursi roda. 4) Pada tangan kiri pasien terpasang infus, tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah tusukan infus, dan tidak ada nyeri berlebihan ketika area tusukan infus ditekan. h. Kulit 1) Kulit pasien warna sawo matang, lembab, turgor sedang, tidak ada edema. 2) Terdapat luka di ujung kaki yang masih basah dan tidak ada tanda infeksi. 3) Terdapat jamur di daerah lipatan lutut sampai bokong. E. Data Penunjang 1. Hasil Pemeriksaan Penunjang (pemeriksaan laborat) Tanggal : 20 Juli 2017 Jam : 19:16 ─ 19:29 WIB 25 Parameter Hasil Nilai Normal Satuan HB 13.9 12.0-15,0 g/dl Hematokrit 39.6 37.0-43.0 % Trombosit 228.000 150.000-450.000 mm3 Lekosit 6.800 4.000-11.000 mm3 Eritrosit 4.66 4.2-5.4 Juta/mm3 MCV 85 80-97 fL MCH 29.8 26-34 Pg MCHC 35.1 31-36 g/dl RDW 17.0 10.0-15.0 % MPV 10.1 7.0-11.0 Fl Hasil Nilai Normal Satuan 14 10 – 50 mg / dL 0,5 0,5 – 1,2 mg / dL 126 0 – 40 gr / dL 53 0 – 40 gr / dL 10,8 3,6 – 8,2 mg / dL 135 < 200 mg / dL 205 35 – 135 mg / dL HEMATOLOGI Darah Lengkap Tanggal : 20 Juli 2017 Jam : 20:00 ─ 20:34 WIB Parameter KIMIA KLINIK Ureum UREUM Creatinin Creatinin Fungsi hati SGOT SGPT Asam urat Asam urat Cholesterol Cholesterol Trigliserida 26 Trigliserida 127 135 – 145 mmol/l Natrium 1,8 3,5 – 5,5 mmol/l Kalium 1,9 2,0 – 2,9 mmol/l Calsium 77 98 – 108 mmol/l 103 75 – 115 mg / dL Elektrolit Chlorida Gula Darah Sewaktu STRIP Gula Darah Sewaktu STRIP Tanggal : 21 Juli 2017 Jam : 08:30 ─ 09:01 WIB Parameter Hasil Nilai Normal URINALISA Urine Rutine MAKROSKOPIS DAN KIMIA URIN Warna Kuning (K.Muda -K.Tua) Bau Kejernihan PH Berat Jenis Keruh Jernih 6.0 4.8-7.4 1.010 1.0031.025 Reduksi NEGATIF Negatif Protein POSITIF 1 Negatif Bilirubin POSITIF 1 Negatif Urobilinogen 2.0 MG/DL Negatif Keton NEGATIF Negatif 27 Satuan Blood TRACE-INTACT Negatif Nitrit NEGATIF Negatif TRACE Negatif Leukosit MIKROSKOPIS (SEDIMEN URIN) - Lekosit 5-8 <15 LPB - Eritrosit 4-7 0-3 LPB - Ephitel SQUAMUS20- LPK 25,TRANSIAIONA L 5-7,TUBULUS 45 - Kristal NEGATIF - Urat Amorf NEGATIF - Bakteri POSITIF - Silinder GRANULA KASAR 0-1, GRANULA HALUS 1-3 - Lain-lain BENANG MUCUS POSITIF 2. Diit yang diperoleh : Diet lembek/lunak 3. Therapy a. Infus Ringer Lactate 20tpm b. Injeksi cefotaxime 2 x 1gr c. Injeksi ondancetron 3 x 4 mg d. Injeksi ranitidine 3 x 50 mg e. Per oral paracetamol 3 x 500mg ANALISIS DATA 28 LPK Pengkajian Data A. Data Subjektif 1. Pasien mengatakan mulut terasa kering dan panas 2. Pasien mengeluh nyeri saat menelan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, berada di skala 4, dan hilang-timbul. 3. Pasien mengatakan perut terasa sesak atau sebah (seperti rasa kenyang) 4. Pasien mengeluh mual dan rasa ingin muntah, tapi tidak keluar apa-apa 5. Pasien mengeluh tidak nafsu makan, makan dan minum hanya sedikit B. Data Objektif 1. Pasien tampak lemah 2. Tampak mukosa mulut pasien kering 3. Turgor kulit pasien sedang 4. Pasien tampak kesakitan saat menelan minuman atau makanan dan meringis kesakitan saat menelan 5. Saat diperiksa, tampak kemerahan di sekitar tenggorokan pasien. 6. Pasien menunjukkan wajah gelisah 7. Pasien tampak tidak menghabiskan makanannya dan hanya habis 3 sendok saja. TGL/JAM 21-7-17 07:00 WIB PENGELOMPOKAN DATA MASALAH ETIOLOGI D.S.: Pasien mengatakan Ketidakseimbang Kurang mulut terasa kering dan panas, an nutrisi : asupan pasien mengatakan perut terasa kurang dari sesak atau sebah (seperti rasa kenyang), Pasien mengeluh mual dan rasa ingin muntah, tapi tidak keluar apa-apa, Pasien mengeluh tidak nafsu makan, makan dan minum hanya sedikit. 29 kebutuhan tubuh. makanan D.O.:  A (Antropometri) TB : 155 cm BB : Sebelum sakit 70 kg Setelah sakit 60 kg LILA : 25 cm IMT : 25  B (Biokimia) (Tanggal 20 Juli 2017 pukul 20:00-20:34 WIB) a. Hb: 13,9 g/dL (N: 12,015,0) b. Creatinin: 0,5 mg/dL (0,5-1,2) c. Natrium: 127 mmol/l (N: 135-145) d. Kalium: 1,8 mmol/l (N: 3,5-5,5) e. Calsium: 1,9 mmol/l (N: 2,0-2,9)  C (Clinical) Turgor kulit sedang, membran mukosa mulut kering, tampak lemah  D (Diit) Diet lunak/lembek, frekuensi 3x sehari, setiap makan habis 3 sendok. 21-7-17 D.S.: Nyeri akut 30 Peradangan 07.00 WIB  P (Paliatif) Nyeri saat menelan  Q (Quality) Seperti ditusuk-tusuk  R (Regio) Tenggorokan  S (Skala) 4  T (Time) Hilang-timbul, saat menelan D.O.: Pasien tampak kesakitan saat menelan minuman atau makanan dan meringis kesakitan saat menelan, tampak kemerahan tenggorokan, di pasien menunjukkan wajah gelisah Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 85 x/menit RR : 16 x/menit Suhu : 36,2 ºC DIAGNOSA KEPERAWATAN A. Diagnosa 1 : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurangnya asupan makanan 31 B. Diagnosa 2 : Nyeri akut b/d peradangan RENCANA KEPERAWATAN No . Tujuan KH Dx Intervensi Rasional Paraf . 1 Setelah dilakukan 1. Kaji status nutrisi 1. Membantu tindakan pasien meliputi mengkaji keperawatan ABCD dan tanda keadaan pasien selama 3 x 24 jam, tanda vital. Muna diharapkan ketidakseimbangan 2. Identifikasi nutrisi : dari kebutuhan tubuh kurang perubahan berat perubahan berat badan terakhir badan dapat dengan 3. Lakukan atau bantu pasien kriteria hasil : teratasi, a. Pasien tidak terkait perawatan tidak c. Konjungtiva tidak anemis nafsu makan 4. Bantu pasien makan jika tidak 4. Membantu pasien makan mampu d. Pasien mengatakan sesak meningkatkan makan mengeluh mual perut 3. Mulut bersih mulut sebelum lemas b. Pasien 2. Memantau tidak seperti kenyang 5. Meningkatkan 5. Anjurkan pasien nafsu makan untuk makan sedikit tapi sering 6. Diet sesuai e. Tidak terjadi dengan 32 penurunan 6. Kolaborasi dengan kebutuhan berat badan ahli gizi untuk diet pasien dan secara drastis yang tepat bagi antiemetik pasien dan dengan dapat dokter dalam mengurangi pemberian obat mual antiemetik 2 Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik 1. Mengetahui tindakan nyeri meliputi daerah nyeri, keperawatan PQRST dan tanda kualitas, selama 3 x 24 jam tanda vital pasien intensitas dan diharapkan nyeri berat ringannya akut dapat teratasi, dengan nyeri kriteria hasil : a. Skala nyeri 2. Beri klien posisi 2. Mengurangi yang nyaman rasa nyeri 3. Berikan masase 3. Klien merasa berkurang menjadi skala 2 b. Pasien tidak menunjukkan ekspresi gelisah ringan di daerah nyaman dan yang nyeri nyeri dapat berkurang 4. Berikan kompres hangat di area 4. Memberikan kenyamanan yang nyeri 5. Ajarkan teknik 5. Mengajarkan distraksi dan pasien untuk relaksasi mengalihkan dan mengurangi rasa nyeri apabila nyeri 33 Muna timbul 6. Kolaborasi dengan dokter dalam 6. Mengurangi pemberian obat rasa nyeri analgesik antipyretik PELAKSANAAN TINDAKAN Tgl./Jam 21-7-2017 No. Dx. 1 Tindakan Keperawan Respon Pasien Mengkaji status nutrisi S: Pasien mengatakan 07:10 pasien meliputi ABCD mual, tidak nafsu WIB dan tanda-tanda vital. makan, perut sebah dan mulut terasa kering. O: A: TB: 155 cm BB: 60 kg LILA: 25 cm IMT: 25 B: Hb: 13,9 g/dl (N: 12,0-15,0) Natrium: 127 mmol/l (N: 135-145) Kalium: 1,8 mmol/l (N: 3,5-5,5) Calsium: 1,9 mmol/l (N: 2,0-2,9) Gula Darah sewaktu STRIP: 103 mg/dL 34 Paraf Hana (N: 75-115) C: Mukosa mulut Kering, tampak lemah, turgor sedang D: lunak/lembek, frekuensi 3x sehari, setiap makan habis 3 sendok. Tanda-tanda vital: TD : 110/80 mmHg N : 85 x/menit RR : 16 x/menit Suhu : 36,2 ºC 07: 10 1 WIB Mengidentifikasi S: Pasien mengatakan perubahan berat badan bahwa sejak tidak terakhir makan nasi berat Hana badannya berkurang secara signifikan O: Pasien tampak kurus BB sebelum sakit: 70 kg BB setelah sakit: 60 kg 07.15 WIB 1 Membantu pasien S: Pasien mengatakan makan tidak nafsu makan dan makanan terasa hambar juga perut terasa sebah. O: Pasien tidak 35 Hana menghabiskan makanannya, hanya habis 3 sendok. 07:15 2 WIB Mengkaji karakteristik S: nyeri dan tanda tanda P: Nyeri saat menelan vital pasien Q: Seperti ditusuk- Hana tusuk R: Tenggorokan S: 4 T: Hilang timbul, saat menelan. O: Pasien meringis kesakitan saat menelan, pasien menunjukkan wajah gelisah. Tanda-tanda vital: TD : 110/80 mmHg N : 85 x/menit RR : 16 x/menit Suhu: 36,2 ºC 07.20 2 WIB Memberikan klien S: Pasien mengatakan posisi yang nyaman sudah nyaman O: Pasien tampak nyaman dengan posisinya 07:20 WIB 2 Memberikan pasien S: Pasien mengatakan masase ringan pada nyaman saat dimasase daerah yang nyeri dan nyeri berkurang 36 Hana Hana O: 08.00 1 WIB Memberikan injeksi S: - ondancetron 4 mg dan O: Injeksi ondancetron ranitidine 50 mg sebanyak 4 mg dan melalui IV. ranitidine sebanyak 50 Hana mg melalui IV. 08:00 2 WIB Memberikan obat per- S: - oral paracetamol 500 O: Obat per-oral mg paracetamol sebanyak 1 Hana tablet berisi 500 mg. 12.00 2 WIB Memberikan injeksi S: - cefotaxime 1 gr melalui O: Injeksi cefotaxime IV sebanyak 1 gr melalui Hana IV 16.00 1 WIB Memberikan injeksi S: - injeksi ondancetron 4 O: Injeksi ondancetron mg dan ranitidine 50 sebanyak 4 mg dan mg melalui IV ranitidine sebanyak 50 Ayu mg melalui IV 16.00 2 WIB Memberikan obat per- S: - oral paracetamol 500 O: Obat per-oral mg paracetamol sebanyak 1 Ayu tablet berisi 500 mg. 24.00 WIB 1 Memberikan injeksi S: - ondancetron 4 mg dan O: Injeksi ondancetron ranitidine 50 mg sebanyak 4 mg dan melalui IV ranitidine sebanyak 50 mg melalui IV 37 Muna 24.00 2 WIB Memberikan injeksi S: - cefotaxime 1 gr melalui O: injeksi cefotaxime IV dan obat per-oral sebanyak 1 gr melalui paracetamol 500 mg IV dan obat per-oral Muna paracetamol sebanyak 1 tablet berisi 500 mg. 22-7-17 1 Menganjurkan untuk S: Pasien mengatakan 07.30 makan sedikit-sedikit akan melakukannya. WIB tapi sering. O: - 07.30 2 WIB Mengajarkan teknik S: Pasien mengatakan distraksi dan relaksasi paham dengan yang kepada pasien disampaikan perawat. Sinta Sinta O: Pasien dapat mendemonstrasikan 08.00 1 WIB Memberikan injeksi S: - ranitidine 50 mg O: Injeksi ranitidine melalui IV melalui IV sebanyak 50 Sinta mg 08.00 2 WIB Memberikan obat per- S: - oral paracetamol 500 O: Obat per-oral mg paracetamol sebanyak 1 Sinta tablet berisi 500 mg 12.00 2 WIB Memberikan injeksi S: - cefotaxime 1 gr melalui O: Injeksi cefotaxime IV sebanyak 1 gr melalui SInta IV 16:00 WIB 1 Melakukan perawatan S: Pasien mengatakan kebersihan mulut pasien mulutnya terasa lebih dengan membantu segar 38 Diah menggosok gigi pasien O: Mulut pasien tampak bersih dan tidak bau lagi 16.00 1 WIB Memberikan injeksi S: - ranitidine 50 mg O: Injeksi ranitidine melalui IV melalui IV sebanyak 50 Diah mg 16.00 2 WIB Memberikan obat per- S: - oral paracetamol 500 O: Obat per-oral mg paracetamol sebanyak 1 Diah tablet berisi 500 mg 16:20 2 WIB Memberikan kompres S: Pasien mengatakan hangat pada daerah lebh nyaman saat yang nyeri dikompres dan nyeri berkurang menjadi Diah skala 3 O: pasien tampak lebih nyaman dan sudah tidak segelisah kemarin 24.00 1 WIB Memberikan injeksi S: - ranitidine 50 mg O: Injeksi ranitidine melalui IV melalui IV sebanyak 50 mg 24.00 WIB 2 Memberikan injeksi S: - cefotaxime 1 gr melalui O: Injeksi cefotaxime IV dan obat per-oral sebanyak 1 gr melalui paracetamol 500 mg IV dan obat per-oral 39 Muna Muna paracetamol sebanyak 1 tablet berisi 500 mg 23-7-17 1 Menganjurkan makan S: Pasien mengatakan 07:30 sedikit-sedikit tapi akan melakukannya. WIB sering Ronal O: Pasien tampak saat makan mengikuti anjuran perawat 07:30 1 WIB Membantu pasien S: Pasien mengatakan makan masih tidak nafsu, mulut masih terasa Ronal kering, tetapi sudah tidak mual. O: Pasien tampak tidak menghabiskan makannya, hanya habis 4 sendok. 07:40 2 WIB Memberikan klien S: Pasien mengatakan posisi nyaman lebih nyaman Ronal O: Pasien tampak nyaman 08.00 1 WIB Memberikan injeksi S: - ranitidine 50 mg O: Injeksi ranitidine melalui IV melalui IV sebanyak 50 mg 12.00 WIB 2 Memberikan S: - cefotaxime 1 gr melalui O: Injeksi cefotaxime 40 Ronal IV sebanyak 1 gr melalui Ronal IV 16.00 1 WIB Memberikan injeksi S: - ranitidine 50 mg O: Injeksi ranitidine melalui IV melalui IV sebanyak 50 Muna mg 24.00 1 WIB Memberikan injeksi S: - ranitidine 50 mg O: Injeksi ranitidine melalui IV melalui IV sebanyak 50 Ayu mg 24.00 2 WIB Memberikan injeksi S: - cefotaxime 1gr melalui O: Injeksi cefotaxime IV sebanyak 1 gr melalui Ayu IV EVALUASI KEPERAWATAN Dx. Keperawatan Tgl./Jam Ketidakseimbangan 21-7-2017 S: Pasien mengeluh mulut terasa Nutrisi: kurang dari 07:45 kering, mual, perut terasa sebah, kebutuhan tubuh Catatan Perkembangan tidak nafsu makan, lidah terasa pahit. O: Klien tampak lemah, mukosa mulut kering, turgor sedang, pasien tampak tidak menghabiskan makanannya, hanya habis 3 porsi. A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: 41 Paraf Hana - Anjurkan makan sedikit tapi sering - Berikan obat antiemetik - Lakukan perawatan kebersihan mulut dengan membantu pasien gosok gigi 22-7-17 S: Pasien mengatakan mulut masih 16.00 terasa kering, perut terasa sebah, WIB masih tidak nafsu makan, lidah terasa pahit, namun sudah tidak Diah mual. O: Pasien masih tampak lemah, turgor sedang, mukosa mulut masih kering. Pasien saat makan tidak dihabiskan dan hanya habis 4 sendok. A: Masalah sebagian teratasi P: Lanjutkan intervensi: - Anjurkan makan sedikit tapi sering 23-7-17 S: Pasien mengatakan masih tidak 07.30 nafsu makan, perut terasa sebah, WIB mulut masih terasa kering, semua makanan terasa hambar, dan sudah tidak mual. O: Pasien masih tampak lemah, saat makan tidak dihabiskan dan habis 4 42 Ronal porsi. A: Masalah sebagian teratasi P: Lanjutkan intervensi: - Anjurkan makan sedikitsedikit tapi sering 21-7-17 Nyeri Akut 07.15 S: Pasien nyeri saat menelan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, berada di skala 4, dan hilang-timbul saat menelan. Hana O: Pasien tampak meringis kesakitan saat menelan makanan dan minuman, menunjukkan wajah gelisah. A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: - Ajarkan teknik distraksi relaksasi - Beri obat analgetik antipyretik - Beri posisi nyaman - Beri masase ringan pada daerah yang nyeri 22-7-2017 S: Pasien masih nyeri saat menelan, 16:00 namun sudah berkurang WIB intensitasnya menjadi skala 3, rasanya senut-senut, dan hilang- 43 Diah timbul saat menelan. O: Pasien masih tampak kesakitan saat menelan dan masih menunjukkan wajah gelisah. A: Masalah sebagian teratasi P: Lanjutkan intervensi: - Beri posisi nyaman - Beri obat antipyretik - Berikan kompres hangat pada area yang nyeri 23-7-17 S: Pasien mengatakan masih nyeri 07:30 saat menelan, namun intesitasnya WIB semakin menurun menjadi skala 2, rasanya senat-senut dan hilangtimbul saat menelan. O: Pasien masih tampak kesakitan saat menelan, namun wajahnya sudah tidak segelisah kemarin. A: Masalah sebagian teratasi P: Lanjutkan intervensi: - Beri klien posisi yang nyaman - Beri masase ringan pada daerah yang nyeri 44 Ronal

Judul: Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Oleh: Lailul Muna


Ikuti kami