Laporan Resum Kasus Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Abses Submandibula

Oleh Pungky Widayanti

105,8 KB 9 tayangan 0 unduhan
 
Bagikan artikel

Transkrip Laporan Resum Kasus Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Abses Submandibula

LAPORAN RESUM KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ABSES SUBMANDIBULA DI RUANG ARJUNA RSUD NYI AGENG SERANG SENTOLO A. Pengkajian 1. Identitas Klien Nama klien :Ny. F No. register : 8019 Usia : 38 Th Tanggal masuk : 1/9/2019 Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa Medik Tanggal pengkajian : 1/9/2019 : Abses Submandibula 2. Pengkajian Fokus dan riwayatkesehatan Berisi data pengkajian tambahan a. Keluhan utama Klien mengeluh nyeri pada bagian rahang b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang ke RSUD pada tanggal 1 September 2019 di dapatkan data subjektif pasien mengatakan rahang kanan mengalami pembengkakan dan mengalami nyeri yang teramat sangat. Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit daerah Kendal, namun karena tidak ada perbaikan akhirnya pada tanggal 26 september 2017 pasien dirujuk ke RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan yang masih sama yaitu nyeri dan bengkak di rahang bagian kanan, kesadaran compos mentis, demam, klien tampak lemas dan tampak menahan nyeri, terdapat benjolan di rahang kanan, terdapat jaringan yang nekrosis, keluar pes dari luka, leukosit 18,8, TD : 110/70 mmHg, suhu 37,5oC, Nadi 96x/menit, RR 20x/menit. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang Amarilis 3 Bedah pada pukul 10.30 WIB. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya dan belum pernah melakukan operasi apapun. d. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama. 1. ParameterUmum dan PemeriksaanFisik (head to toe) a. ParameterUmum Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis Suhu : 37,5oC Nadi : 96 x/ mnt RR : 20 x/ mnt TD : 110/70 mmHg b. Pemeriksaan Head to toe 1) Kepala : Bentuk mesochepal, kulit kepala bersih, pertumbuhan rambut normal, warna rambut hitam, tidak ada lesi atau benjolan, klien tampak gelisah, ekspresi wajah tegang. 2) Mata : Bentuk simetris, pupil isokor, konjungtiva merah muda, Sklera unikterik, pergerakan mata terkoordinasi, terdapat lingkar hitam pada mata 3) Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat lumen, penciuman baik, mukosa hidung lembab, tidak ada pernafasan cuping hidung. 4) Mulut : mukosa bibir kering, bibir tampak pucat, hanya bisa membuka mulut ± 2 cm, lidah tampak kotor, terdapat abses pada sub mandibular kanan dan kiri, tampak kemerahan, terdapat gigi berlubang pada bagian belakang bawah kanan dan kiri, tidak ada stomatitis 5) Telinga : Bentuk telinga simetris, tidak terdapat nyeri tekan dan pendengaran baik. 6) Leher : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, terdapat nyeri jika menelan 7) Thorax : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot/dinding dada, terdengar suara redup pada area jantung, sonor pada area paru, suara paru vesikuler. 8) Abdomen : Pemeriksaan fisik abdomen dilakukan dengan empat tahap inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi. Inspeksi didapat abdomen klien bersih. Auskultasi abdomen klien didapat bising usus klien aktif di empat kuadran dengan frekuensi 12 kali/ menit.Palpasi yang dilakukan yaitu pemeriksaan pada area kanan bawah tidak terdapat nyeri tekan. 9) Genitalia : Jenis kelamin perempuan kelainan tidak terkaji 10) Anus : Tidak ada tanda tanda peradangan, kebersihannya cukup 11) Ekstremitas : Atas : Tangan kanan terpasang IVFD RL 20 tpm Bawah : Tidak terdapat luka, edema, ataupun sianosis pada kuku. 2. Prosedur diagnostik dan laboratorium Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pada 4 september 2019 didapatkan nilai leukosit tinggi yaitu 18.8 u/L 3. Analisa Data Nama klien : Ny.F Usia : 38 Th No. register: 8019 Dx. Medik : Abses submandibula Data Fokus Etiologi Masalah Pre Insisi Agen cidera biologis Ds: - Ny. F mengatakan nyeri dibagian rahang - Nyeri dirasakan jika sedang mengunyah makanan dan berkurang jika tidak mengunyah makanan - Nyeri menjalar hingga kerongkongan - Skala nyeri 5 - Nyeri dirasakan hilang timbul - Ny. F tampak meringis kesakitan - Sesekali memegang area yang nyeri - Terdapat abses pada submandibula kanan Do: dan kiri - Tampak kemerahan Nyeri akut - Terdapat gigi berlubang dibagian belakang bawah kanan dan kiri Ds: Stressor - Ansietas Ny. F mengatakan takut akan operasinya karena ini adalah operasi yang pertama kalinya Do: - Ny. F tampak gelisah - Ny. F terkadang melamun Post Insisi Ds: - Agen cidera fisik Nyeri akut Agen cidera fisik Kerusakan Ny. F mengatakan nyeri masih terasa dibagian insisi - Nyeri dirasakan jika membuka mulut lebar - Nyeri tidak menjalar - Skala nyeri 3 - Nyeri dirasakan hilang timbul - Ny. F terdapat luka insisi - Sesekali memegang area yang nyeri Do: Ds: - Ny. F mengatakan ada luka sayatan pada integritas dagunya jaringan - Luka masih terasa nyeri - Ny. F post dilakukan insisi abses Do: mandibular hari pertama B. DiagnosaKeperawatan Pre Insisi 1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis 2. Ansietas b.d stressor Post Insisi 1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik 2. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik (insisi abses) C. Nursing Care Plan Nama klien : Ny. F No. register : 8019 Usia : 38Th Dx. Medik : Abses submandibula No. Hari/Tgl/ Tujuan&KriteriaHasil Intervensi Rasionalisasi Jam Pre Insisi 1 4/9/2019 Tujuan nyeri intervensi akut setelah adalah dilakukan tindakan keperawatan pada Ny. F selama 2x24 jam diharapkan nyeri akan berkurang/hilang a. Monitor karakteristik, lokasi, a. dan Melihat tingkat nyeri yang didapatkan integritas nyeri dengan skala Sebagai pendoman (0-10) 1x/hari intervensi selanjutnya. b. Monitor tanda-tanda vital 1x/hari b. Perubahan tanda-tanda vital merupakan c. Lakukan kompres hangat indikator terjadinya d. Ajarkan nyeri. dengan criteria hasil: hangat Klien tidak mengeluh e. Kolaborasi nyeri lagi pada saat analgetik beraktivitas, nyeri, teknik kompres c. Dapat mengurangi nyeri pemberian d. Cara Teknik relaksasi (napas dalam) dapat nyeri mening- katkan sup-lain turun dari 6 menjadi O2 ke jaringan sehingga 4 nyeri berkurang. klien bergerak leluasa, dapat dengan tanda-tanda e. untuk mengurangi nyeri. Paraf vital dalam batas normal. setelah dilakukan tindakan keperawatan pada Ny.F selama 2x24 jam a. .Monitor tingkat kecemasan klien 1x/hari. b. Beri kesempatan klien untuk a. Dengan mengetahui tentang lingkup kecemasan klien akan diharapkan ansietas akan mengungkapkan memudahkan teratasidengan kriteria: keluhannya. intervensi selanjutnya. Klien mengerti tentang c. Beri informasi tentang b. Dengan penentuan mendengarkan penyakit atau kondisi yang perawatan yang diper- lukan keluhan, dialaminya. Klien selama dirawat merasa diperhatikan dan kooperatif dalam perawatan dan pengobatan. Ekspresi d. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang wajah tidak tegang. klien dapat akan mengurangi kecemasannya. c. Pemberian yang informasi adekuat menurunkan klien dan melakukan dapat kecemasan dapat pera-watan dengan baik. d. Agar klien tidak me-rasa bosan dalam menghadapi perawatan. Post Insisi Tujuan intervensi nyeri akut setelah adalah dilakukan tindakan keperawatan pada Ny. F selama 2x24 jam diharapkan nyeri akan berkurang/hilang a. Monitor lokasi, a. karakteristik, dan integritas nyeri dengan skala Sebagai pendoman (0-10) 1x/hari intervensi selanjutnya. b. Monitor tanda-tanda vital 1x/hari c. Lakukan d. Ajarkan Klien tidak mengeluh hangat nyeri lagi pada saat e. Kolaborasi nyeri Melihat tingkat nyeri yang didapatkan b. Perubahan tanda-tanda vital merupakan kompres hangat pada abdomen dengan criteria hasil: beraktivitas, nyeri, teknik indikator terjadinya nyeri. kompres c. Dapat mengurangi nyeri d. Cara Teknik relaksasi pemberian analgetik (napas dalam) dapat mening- katkan sup-lain turun dari 6 menjadi O2 ke jaringan sehingga 4 nyeri berkurang. klien dapat bergerak leluasa, vital dengan e. untuk mengurangi nyeri. tanda-tanda dalam batas normal. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan 3x24 jam kerusakan integritas jaringan berkurang a. monitor kulit akan adanya a. melihat adanya tanda kemerahan b. lakukan infeksi perawatan dengan tehnik steril luka b. untuk mempercepat penyembuhan luka dengan kriteria: perfusi c. ajarkan keluarga tentang c. menjaga agarluka tetap jaringan normal, tidak ada luka dan perawatan luka bersih tanda-tanda infeksi, ketebalan d. kolaborasi dengan ahli gizi d. memberikan pengetahuan dan truktur jaringan normal, pada keluarga dalam pasien paham dalam proses perawatn luka perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera terjadinya berulang, proses penyembuhan luka 4. ImplementasiKeperawatan Tanggal No. Dx Jam Implementasi Evaluasi 5/9/2019 1. 08.00 Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, S :Klien mengatakan rahang karakteristik dan integritas nyeri masih terasa sakit. Skala Nyeri dengan skala (0-10) hasil: masih 3 nyeri dengan skala 5 08.10 Mengukur tanda-tanda vital O :- Ekspresi wajah sudah tidak menahan nyeri - Pasien rencana operasi 13.20 Menganjurkan klien menggunakan teknik nafas dalam 16.10 - Tanda-tanda vital TD: 110/70mmHg, nadi: 88 x/menit, mengurangi nyeri Suhu: 36,50C, RR: 20x/menit A : Kolaborasi pemberian terapi Masalah teratasi sebagian analgetik P : pertahankan intervensi 1. Kaji tingkat nyeri 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam jika nyeri 4. Memberikan kompres hangat jika nyeri timbul 5/9/2019 3 08.40 08.50 13.30 Memonitor tingkat kecemasan S : klien mengatakan sudah klien. Menganjurkan klien merasa tenang dengan menggunakan teknik nafas dalam menggunakan teknik nafas untuk menurunkan rasa cemas dalam Menjelaskan dampak prosedur O : Klien sudah tenang, tidak gelisah pembedahan A : Masalah kecemasan teratasi P : Pertahankan intervensi 5/9/2019 2 24.00 08.45 Memberikan antibiotic: S: klien mengatakan badannya sudah tidak ceftriaxone 1gr Melakukan terasa panas pemeriksaan O: didapatkan suhu tubuh klien TTV (terutama suhu) 36,10C, kulit klien sudah tidak teraba hangat 0845 Mengingatkan klien untuk A: Masalah Hipertermi teratasi banyak minum air putih P: Pertahankan intervensi (8gelas=2000cc) 5. Evaluasi (CatatanPerkembanganKlien) Nama klien : Ny. F No. register : 8019 Usia : 38Th Dx. Medik : abses submandibula No. Hari/Tgl Dx Jam 1 5/9/2019 Evaluasi S :Klien mengatakan perutnya masih terasa sakit. Skala Nyeri 3 O : - Ekspresi wajah sudah tidak menahan nyeri - Pasien rencana operasi - Tanda-tanda vital TD: 110/70mmHg, nadi: 88 x/menit, Suhu: 36,50C, RR: 20x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi Kaji tingkat nyeri Observasi tanda-tanda vital Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam jika nyeri Memberikan kompres hangat pada abdomen jika nyeri timbul 2 5/9/2019 S : klien mengatakan sudah merasa tenang dengan menggunakan teknik nafas Paraf dalam O : Klien sudah tenang, tidak gelisah A : Masalah kecemasan teratasi P : Pertahankan intervensi

Judul: Laporan Resum Kasus Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Abses Submandibula

Oleh: Pungky Widayanti


Ikuti kami