Asuhan Keperawatan Pada Ny B Dengan Ulk20190720 1950 5af7rp

Oleh Ernita Can'tik

196,2 KB 7 tayangan 0 unduhan
 
Bagikan artikel

Transkrip Asuhan Keperawatan Pada Ny B Dengan Ulk20190720 1950 5af7rp

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS GRADE II DI RUANG SS RSUP SEGER WARAS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS GRADE II DI RUANG SS RSUP SEGER WARAS Makalah Asuhan keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II Di Ruang SS RSUP Seger Waras Untuk Memenuhi Tugas Kebutuhan Dasar Manusia II Disusun oleh : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Desi Wulandari (D3.KP.14.00420) Desti Ressa P (D3.KP.14.00421) Dian Rahmawati P (D3.KP.14.00422) Dyah Ayu C (D3.KP.14.00423) Erna Fatmala (D3.KP.14.00424) Kartika Zuannandha P (D3.KP.14.00428) Luh Made Kharisma C (D3.KP.14.00430) Maria Ayu Retno W.S (D3.KP.14.00431) Puri Anggarini (D3.KP.14.00435) STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA KATA PENGANTAR Assalamua’laikum warahmatullahiwabarakatuh Puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas Kebutuhan Dasar Manusia II yaitu makalah Asuhan keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II Di Ruang SS RSUP Seger Waras. Makalah ini dapat terwujud atas bimbingan Ibu Agnes E,S.Kep.,Ns, selaku guru pengampu mata pelajaran Kebutuhan Dasar Manusia II. Oleh karena itu saya mengucapkan banyak terima kasih kepada Ibu Agnes E,S.Kep.,Ns, yang selalu memberikan bimbingan kepada kami sehingga terwujudnya makalah ini. Akhirnya kami mengucapkan banyak terima kasih, semoga makalah tentang Asuhan keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II Di Ruang SS RSUP Seger Waras bisa bermanfaat bagi kami khususnya dan bagi pembacanya. Aamiin Wassalamua’laikum warahmatullahiwabarakatuh Yogyakarta, 19 Mei 2015 Penulis DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL …………………………………………………………………………………………. 1 KATA PENGANTAR ……………………………………………………………………………………….. 2 DAFTAR ISI ………………………………………………………………………………………………… …. 3 BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang ……………………………………………………………………………………… 4 2. Rumusan ………………………………………………………………………………………… …… 4 3. Tujuan ………………………………………………………………………………………… ………. 5 BAB II TINJAUAN TEORI 1. Gambaran Umum Diabetes Melitus………………………………………………………….. 6 2. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan ………………………………………………….. 15 BAB III TINJAUAN KASUS (Asuhan Keperawatan pada Ny. B Dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II di Ruang SS RSUP.Seger Waras) 1. Pengkajian ………………………………………………………………………………………… …. 16 2. Analisi Data…………………………………………………………………………………… …….. 22 3. Prioritas Masalah………………………………………………………………………………… …. 24 4. Interverensi Keperawatan ………………………………………………………………………. 25 BAB IV PENUTUP 1. Kesimpulan ………………………………………………………………………………………… ….. 31 2. Saran…………………………………………………………………………………… …………………. 31 DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………………………………………… 32 BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II, sesuai dengan namanya, adalah ulkus yang terjadi pada kaki penderita diabetes dan merupakan komplikasi kronik yang diakibatkan oleh penyakit diabetes itu sendiri. Diabetes Melitus (DM) memiliki berbagai macam komplikasi kronik dan yang paling sering dijumpai adalah kaki diabetik (diabetic foot). Di Amerika Serikat, penderita kaki diabetik mendekati angka 2 juta pasien dengan diabetes setiap tahunnya.2 Sekitar 15% penderita DM di kemudian hari akan mengalami ulkus pada kakinya. Insiden ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II setiap tahunnya adalah 2% di antara semua pasien dengan diabetes dan 5 – 7,5% di antara pasien diabetes dengan neuropati perifer. Meningkatnya prevalensi diabetes di dunia menyebabkan peningkatan kasus amputasi kaki karena komplikasi diabetes. Studi epidemiologi melaporkan lebih dari satu juta amputasi dilakukan pada penyandang diabetes setiap tahunnya. Ini berarti, setiap 30 detik ada kasus amputasi kaki karena diabetes di seluruh dunia. Sebanyak 85% amputasi pada ekstremitas bawah pada pasien diabetes didahului oleh ulkus pada kaki. Oleh sebab itu, pencegahan dan manajemen yang tepat dari lesi-lesi kaki merupakan hal yang terpenting. Ulserasi disebabkan oleh interaksi beberapa faktor, tetapi terutama adalah neuropati. 1. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang asuhan keperawatan di atas maka dapat dirumuskan permasalahannya sebagai berikut : 1. Apakah pengertian dari ulkus? 2. Bagaimana etiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II? 3. Bagaimana tanda dan gejala dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II? 4. Bagaimana patofisiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II? 5. Bagaimana manifestasi klinis dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II? 6. Bagaimana asuhan keperawatan pada Ny. B dengan ulkus diabetes melitus grade II? 1. Tujuan Berikut merupakan tujuan dari penyusunan Askep pada pada Ny. B dengan ulkus diabetes melitus grade II, yaitu : 1. Tujuan Umum Tujuan umum dari asuhan keperawatan ini yaitu untuk mengetahui perkembagan pemenuhan asuhan keperawatan pada Ny. B dengan ulkus diabetes melitus grade II. 2. Tujuan Khusus 3. Untuk mengetahui pengertian dari ulkus. 4. Untuk mengetahui bagaimana etiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II. 5. Untuk mengetahui bagaimana tanda dan gejala dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II. 6. Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II. 7. Untuk mengetahui bagaimanamanifestasi klinis dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II. 8. Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan Pada Ny. B dengan ulkus diabetes melitus grade II. 9. Untuk mengetahui format penulisan asuhan keperawatan. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Gambaran Umum Diabetes Mellitus 2. Definisi Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demam tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein (Brunner & Suddarth, 2000). 2. Definisi Ulkus Ulkus merupakan luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan usus adalah kematian jaringan yang luas disertai invasive kuman saprofit (Zaidah, 2008). Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010). Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetic melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah 2005). Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010). 3. Anatomi dan Fisiologi 4. Anatomi Pankreas Pankreas adalah sebuah organ yang terletak di daerah perut. Bagian ini memainkan peran penting dalam mengubah makanan yang kita makan menjadi bahan bakar bagi sel-sel dalam tubuh. Fungsi pankreas ada 2 yaitu:   Fungsi eksorin yaitu membentuk getah pankreas yang berisi enzim dan Fungsi endokrin yaitu sekelompok kecil atau pulau langerhans, yang bersama-sama membentuk organ endokrin yang mensekresikan Pulau langerhans manusia mengandung tiga jenis sel utama,yaitu : 1. Sel-sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20-40 % ; memproduksi glukagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai “ anti insulin like activity “. 2. Sel-sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60-80 % , membuat 3. Sel-sel D (delta), jumlahnya sekitar 5-15 %, membuat somatostatin yang menghambat pelepasan insulin dan (Tambayong, 2001). 1. Fisiologi Kadar glukosa dalam darah sangat dipengaruhi fungi hepar, pankreas, adenohipofisis dan adrenal. Glukosa yang berasal dari absorpsi makanan diintestin dialirkan ke hepar melalui vena porta, sebagian glukosa akan disimpan sebagai glikogen. Pada saat ini kadar glukosa di vena porta lebih tinggi daripada vena hepatica, setelah absorsi selesai gliogen hepar dipecah lagi menjadi glukosa, sehingga kadar glukosa di vena hepatica lebih tinggi dari vena porta. Jadi hepar berperan sebagai glukostat. Pada keadaan normal glikogen di hepar cukup untuk mempertahankan kadar glukosa dalam beberapa hari, tetapi bila fungsi hepar terganggu akan mudah terjadi hipoglikemi atau hiperglikemi. Sedangkan peran insulin dan glucagon sangat penting pada metabolisme karbonhidrat. Glukagon menyebabkan glikogenolisis dengan merangsang adenilsiklase, enzim yang dibutuhkan untuk mengaktifkan fosforilase. Enzim fosforilase penting untuk gliogenolisis. Bila cadangan glikogen hepar menurun maka glukoneogenesis akan lebih aktif. Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang dipergunakan oleh jaringan perifer tergantung dari keseimbangan fisiologis beberapa hormon antara lain :  Hormon yang dapat merendahkan kadar gula darah yaitu Kerja insulin yaitu merupakan hormon yang menurunkan glukosa darah dengan cara membantu glukosa darah masuk kedalam sel. 1. 2. 3. 4. Glukagon yang disekresi oleh sel alfa pulau lengerhans. Epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan Glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal. 4). Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior.  Glukogen, epineprin, glukokortikoid, dan growth hormone membentuk suatu mekanisme counfer-regulator yang mencegah timbulnya hipoglikemia akibat pengaruh 4. Etiologi 5. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)  Faktor genetic Penderitadiabetes tidakmewarisi diabetes tipe itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggungjawab atas antigen tranplantasi dan proses imunlainnya.  Faktor imunologi Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.  Faktor lingkungan Faktor eksternal yang dapat memicu destruksisel β pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang dapat menimbulkan destuksisel β pancreas. 1. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:     Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun) Obesitas Riwayat keluarga Kelompok etnik 5. Patofisiologi Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energy supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsure karbohidrat, lemak dan protein (Suyono,1999). Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia. Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bias menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price,1995). 6. Klasifikasi Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance: 1. Klasifikasi Klinis  Diabetes Mellitus 1. Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I 2. Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (DMTTI yang tidak mengalami obesitas , dan DMTTI dengan obesitas)   Gangguan Toleransi Glukosa (GTG) Diabetes Kehamilan (GDM) 1. Klasifikasi risiko statistik   Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin. 7. Manifestasi Klinis MenurutAskandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala,yaitu: 1. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan. 2. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl 3. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan. 8. Komplikasi Beberapakomplikasidari Diabetes Mellitus (Mansjoerdkk, 1999) adalah : 1. Akut Hipoglikemia dan hiperglikemia Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler). o Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati. o Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner, 1990). 2. Komplikasi menahun Diabetes Mellitus o Neuropati diabetik o Retinopati diabetik o Nefropati diabetik o Proteinuria o Kelainan koroner o Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377) o o Terdapatlima grade ulkus diabetikum antara lain:   Grade 0 : tidak ada luka Grade I :kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit     Grade II :kerusakan kulit mencapai otot dan tulang Grade III :terjadi abses Grade IV :Gangren pada kaki bagian distal Grade V :Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal 9. Kaki Diabetes 10. Pengertian Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan komplikasi kronik DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa: dermopati, selulitis, ulkus, osteomilitis dan gangrene. 1. Faktor Penyebab Kaki DM  Faktor endogen: 1. Neuropati Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler. 1. Angiopati Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain. 1. Iskemia Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas. Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:    Adanya hormone aterogenik Merokok Hiperlipidemia Manifestasi kaki diabetes iskemia:Kaki dingin, Nyeri nocturnal, Tidak terabanya denyut nadi, Adanya pemucatan ekstrimitas inferior, Kulit mengkilap, Hilangnya rambut dari jari kaki, Penebalan kuku, Gangrene kecil atau luas.  Faktor eksogen : Trauma, Infeksi 10. Grade Ulkus Diabetikum Terdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Grade 0 : Grade I : Grade II : Grade III : Grade IV : Grade V : tidakadaluka kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit kerusakan kulit mencapai otot dan tulang terjadiabses Gangren pada kaki bagian distal Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal 11. Pedoman evaluasi kaki diabetes 12. Evaluasi vaskuler    palpasi pulsus perifer ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara mengangkat kaki kemudian diturunkan, waktu lebih dari 20 detik berarti terdapat iskemia atau kaki pucat waktu diangkat. Ukur capillary reffile normal 3 detik atau kurang. 1. Evaluasi neurologik, meliputi pemeriksaan sensorik dan motorik 2. Evaluasi muskuloskeletal, meliputi pengukuran luas pergerakan pergelangan kaki dan abnormalitas tulang. 12. Pendidikan kesehatan perawatan kaki 13. Hiegene kaki:       1. 2. 3. 4. 5. Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan, jangan digosok Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekan yang berlebih Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara kaki direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan handuk atau dikikir jangan dikelupas. Alas kaki yang tepat Mencegah trauma kaki Berhenti merokok Segera bertindak jika ada masalah Prinsip Penanganan Ulkus Kaki Diabetes 6. Perawatan luka 7. Antibiotika 8. Pemeriksaan radiologis 9. Perbaikan sirkulasi dan nutrisi 10. Meminimalkan berat badan 11. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan 12. Pengertian Proses Keperawatan Proses keperawatan adalah suatu langkah yang digunakan dalam memberikan asuhan keperawatan meliputi pengakajian, diagnosa keperwatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. 2. Langkah Proses Keperawatan 3. Pengkajian Mencakup data biolgrafi atau identitas, keluhan masuk rumah sakit, data fisiologi dasar, konsep diri dan data penunjangnya. 1. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan diperoleh dari hasil analisa data sehingga muncul prioritas masalah dan diagnosa keperawatan. 1. Perencanaan Berupa rencana keperawatan sesuai dengan permasalahan yaitu: tujuan, kriteria hasil, rencana tindakan, dan rasionalisasi yang berkaitan dengan teori. 1. Implementasi Berisi catatan perkembangan dalam melaksanakan kegiatan keperawatan 1. Evaluasi Evaluasi hasil dilakuakan setiap selesai melaksanakan tindakan keperawatan yang dituliskan pada catatan perkembangan. BAB III TINJAUAN KASUS Asuhan keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II Di Ruang SS RSUP Seger Waras 1. Pengkajian 1. Identitas Biodata Pasien Nama : Ny. B Umur : 55 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Prayan, Jetis, Karang nongko Pendidikan : SD Pekerjaan : Buruh Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal masuk RS : 29 April 2015 Tanggal Pengkajian : 2 Mei 2015 Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record 1. Riwayat Penyakit 2. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6, nyeri hilang timbul, nyeri pada saat digerakkan, klien tampak merintih jika nyeri tiba. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan. Dua minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit menjadi bengkak. Diperiksakan ke dokter praktik dan hanya diberi obat oral. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan pada tumit klien makin bertambah, luka makin membengkak dan oleh cucunya luka tersebut dibuka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat dirumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keluarganya klin dibawa ke rumah sakit. Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit,kemudian dilakukan perawatan luka. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. 4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit 1. Ulkus Diabetes mellitus Grade II 2. DM2NO Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium: Tanggal 1 Mei 2015 Normal ALT : 16,4 ( 10-40 ) AST : 14,8 ( 10-42 ) BUN : 22,1 ( 7-18 ) Creatinin : 1,22 (0,6-1,3) Glukosa : 515,9 mg/dl (80-120) Ureum : 47,29 (20 – 40) RBC : 3,81×106/µl (3,7-6,5) HGB : 10,19/dl (12 – 18) HCT : 31,6% (47 – 75) MCV : 82,9 Fl (80 – 99) MCH : 26,5 Fl (27 – 31) PLT : 386×103/µl (150-450) RDW : 42,2 Fl (35 – 47) PDW : 9,9 Fl ( 9 – 13 ) MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1) MXD : 6,2% (0–8) Neut : 87,3% (40 – 74) Lym# : 1,6×103/µl ( 1 – 3,7) MXD# : 1,6×103/µl ( 0 – 1,2 ) Neut# : 21,9×103/µl (1,5 – 7 ) Differential 1. Pengkajian Saat Ini 2. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengethaui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemeliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktik di sekitar rumahnya. 2. Pola Nutrisi/Metabolik Program diit RS : DM IV (1700 kalori) Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit/ dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji. Intake cairan : sebelum sakit klien mminum 6-7 gelas sehari, minuman pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3-4 gelas sehari. 3. Pola Eliminasi 4. Buang air besar Sebelum sakit : sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat warna kuning. 1. Buang air kecil Sebelum sakit klien BAK 7-8 kali sehai. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower cateter mulai tanggal. Dalam satu hari -+ 800 CC warna kuning pekat. 1. Pola Aktivitas Dan Latihan Kemampuan Perawatan Diri Makan / minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM 0 1 2 √ √ 3 4 √ √ √ √ √ 0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total. Oksigenasi : klien bernapas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi. 1. Pola Tidur Dan Istirahat Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur. 1. Pola Perceptual Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan alat bantu dengar. 1. Pola Persepsi Diri Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya. 1. Pola Seksualitas dan Reproduksi Klien sudah menopause, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua. 1. Pola Peran-Hubungan Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa. 1. Pola Managemen Koping-Stres Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh saudaranya. 1. Sistem Nilai dan Keyakinan Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengatur-Nya. 1. Pemeriksaan Fisik 2. Keluhan yang dirasakan saat ini Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6, merasa panas seperti terbakar. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tanda-tanda vital Suhu : 36,5°C Nadi : 80x / menit Pernafasan : 20x/ menit Tekanan darah : 160/100 mmHg BB/TB : TB : 150cmBB : 70kg Kepala Bentuk : normochepal Rambut : Lebat, sedikit berubah, terakhir keramas 5 hari yang lalu, rambut berbau. Mata : Konjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (-/-), reflek cahaya +/+, fungsi penglihatan baik. Mulut : Bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal, nafas berbau. 5. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada peningkatan JVP. 6. Thorak Inspeksi : simetris Perkusi : sonor kanan kiri Palpasi : fermitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak Auskultasi : Paru-paru Jantung :vasikuler kanan kiri :S1 S2 murni, iktus cordis teraba 7. Abdomen Inspeksi : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani Auskultasi : Peristaltik 20x/menit 8. Inguinal dan Genetalia Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 Maret. 9. Ektremitas Terdapat ulkus di tumit kiri, luas ulkus dengan diameter kurang lebih 5cm kedalamannya kurang lebih 1cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat oedema dibagian kaki distal kanan kiri. Infus terpasang ditangan kiri. Pergerakan: B B B TB 10. Program Terapi Tanggal 1 Mei 2015 1. 2. 3. 4. 5. Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi reguler insulin 3×14 iU Metronidazol : 3x500gr (IV) Captopril : 2×12,5mg (oral) 6. Ceftriaxon : 2x1gr (IV) 7. Perawatan Luka; nekrotomi 8. Cek GDN dan 2 jam PP 1. Analisa data No. Data Fokus DO: Etiologi Problem Ulkus DM Kerusakan integritas jaringan a. Ada luka di ekstremitas bawah (tumit kaki kiri). b. Luka ulkus dengan diameter : ± 5 cm kedalaman : ± 1 cm. 1. c. Terdapat jaringan nekrotik warna puutih d. Terdapat edema di bagian kaki kiri 2. DS: Pasien mengatakan ada luka di tumit kaki sebelah kiri sejak 2 minggu yang lalu. DS: Iskemik jaringan a. Pasien mengatakan nyeri. b. Pasien mengatakan susah tidur karena nyeri. DO: a. P: nyeri bertambah saat beraktifitas. Nyeri b. Q: seperti terbakar c. R: ekstremitas bawah. d. S: 5-6 e. T: hilang timbul dan nyeri hanya pada saat digerakkan f. Pasien meringis kesakitan ketika nyeri muncul DO: a. Intake makanan : Selama di rumah sakit pasien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. 3. DS: a. Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 kali sehari dengan sayur dan lauk. Kebutuhan Hilangnya nafsu makan nutrisi kurang dari kebutuhan b. Pasien mengatakan mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. DO : a. Pasien selama di rumah sakit terpasang dower cateter. 4. b. Dalam melakukan makan/minum, mandi, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, Kelemahan Adanya ulkus pada kaki berpindah, ambulasi/ROM dibantu mobilitas fisik oleh orang lain c. Untuk kebutuhan toileting pasien dibantu oleh orang lain dan dengan bantuan alat 5. DS : – DO : a. Rambut lebat sedikit beruban, terakhir keramas 5 hari yang lalu, Kurangnya pengetahuan Defisit perawatan diri rambut berbau b. Bibir kering, gigi banyak yang sudah tanggal, nafas berbau DS : –  Prioritas Masalah 1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus DM ditandai dengan adanya luka pada tumit dan keluar pus banyak, luka ulkus dengan diameter : ± 5 cm kedalaman : ± 1 cm, tterdapat jaringan nekrotik warna putih, terdapat edema di bagian kaki kiri 2. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan adanya luka pada tumit kaki yang menyebabkan nyeri, nyeri bertambah saat beraktifitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk pada area ekstremitas bawah dengan skala nyeri 6, pasien meringis kesakitan ditunjukkan dengan memegangi area nyeri. 3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hilangnya nafsu makan, ditandai dengan intake makanan selama di rumah sakit pasien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. 4. Kelemahan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya ulkus pada kaki ditandai dengan pasien selama di rumah sakit terpasang dower cateter, alam melakukan makan/minum, mandi, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah, ambulasi/ROM dibantu oleh orang lain, dan untuk kebutuhan toileting pasien dibantu oleh orang lain dan dengan bantuan alat 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ditandai dengan rambut lebat sedikit beruban, terakhir keramas 5 hari yang lalu, rambut berbau, bibir kering, gigi banyak yang sudah tanggal, nafas berbau. 1. Intervensi keperawatan No. Diagnosa Dx Dx. 1. Kerusakan Integritas Cairan Berhubungan Dengan Ulkus DM Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) R Setelah dilakukan tindakan a. Laksanakan perawatan luka sesuai P keperawatan selama 3×24 jam, dengan perskripsi medik. d integritas jaringan klien membaik, m dengan kriteria hasil: b. Oleskan preparat antibiotik topikal ti dan memasng balutan sesuai ketentuan a. Jaringan secara umum tampak utuh dan bebas dari tandatanda infeksi dan, tekanan dan medik. trauma. c. Berikan dukungan nutrisi yang b. Luka yang terbuka berwarna memadai. merah muda memperlihatkan repitelisasi dan bebas dari infeksi. d. Kaji luka/ulkus dan laporkan tanda kesembuhan yang buruk. c. Luka yang baru sembuh teraba lunak dan licin.- Bersihkan luka/ulkus setiap hari. 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan ontro presipitasi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam nyeri klien berkurang, dengan kriteria hasil: a. Mengontrol nyeri. b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang skala 1-3. Nyeri berhubungan Dx. 2. dengan iskemik jaringan c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri). d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. 4. Kontrol ontro lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. 5. Kurangi ontro presipitasi nyeri. 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis). 7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.. e. Mengkaji karakteristik nyeri : lokasi, durasi, intensitas nyeri 8. Berikan analgetik untuk dengan menggunakan skala nyeri mengurangi nyeri. (0-10). f. Mempertahankan immobilisasi (back slab). 9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri. 10. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil. 11. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri. P d m ti 1. Kaji intake klien 2. Tingkatkan intake makan melalui Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam, kebutuhan nutrisi kurang dari a. Kurangi gangguan dari luar kebutuhan klien membaik, dengan kriteria hasil: b. Sajikan makanan dalam kondisi hangat Kebutuhan nutrisi Nafsu makan meningkat kurang dari kebutuhan a. Dx. 3. berhubungan dengan c. Selingi makan dengan minum hilangnya nafsu makan b. Kebutuhan nutrisi tercukupi d. Jaga kebersihan mulut klien c. Porsi makan klien habis 1 k k 2 m ab 3 p p d 4 k in 3. Kolaborasi dengan ahli giziikan m diet dan makanan ringan dengan tambahan makanan yang disukai bila ada 1. Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami e. Berikan makan sedikit tapi sering 2. Kolaborasi dengan fisioterapi 3. Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi 4. Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi Kelemahan mobilitas fisik berhubungan Dx. 4. dengan adanya ulkus pada kaki Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam, kelemahan mobilitas fisik membaik, dengan kriteria hasil: pasien mampu melakukan mobilitas fisik 5. Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan M 6. Anjurkan ROM Exercise aktif: u jadual; keteraturan, Latih ROM pasif. m 7. Bantu identifikasi program latihan yang sesuai 8. Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat 9. Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi 10. Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi 11. Fasilitasi penggunaan alat Bantu 1. Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri 2. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam, defisit perawatan diri membaik, dengan kriteria hasil: 3. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri 4. Bantu klien dalam memenuhi U Defisit perawatan diri a. Pasien mampu memenuhi kebutuhannya. p berhubungan dengan aktivitas perawatan diri secara Dx. 5. m kurangnya mandiri 5. Anjurkan klien untuk melakukan at pengetahuan p aktivitas sehari-hari sesuai b. Pengetahuan pasien kemampuannya tentang perawatan diri meningkat 6. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin 7. Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. 8. Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan diri sehari hari. BAB IV PENUTUP 1. Kesimpulan Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas ,disertai invasif kuman saprofit. Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus diabetikum adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Ulkus diabetes mellitus grade II akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. 1. Saran Ulkus diabetes mellitus grade II sangat rawan untuk terjadinya infeksi. Jika perawatan Ulkus diabetes mellitus grade II tidak dilakukan dengan baik dan benar, maka akan menimbulkan infeksi. Selain itu, Ulkus diabetes mellitus grade II akan mengganggu aliran darah dan syarafsyaraf yang peka terhadap rasa nyeri. Apabila ada Ulkus diabetes mellitus grade II, diharapkan untuk selalu dibersihkan, biasanya dengan NaCl dan ditutup dengan kassa steril. Jika ada jaringan yang mati, maka segera dilakukan pengangkatan, agar tidak terjadi pelebaran ulkus diabetikum. Dan selalu menjaga adar gula darah dengan menjaga pola makan yang baik. DAFTAR PUSTAKA Bulecheck, Gloria. M , dkk.2013.Nursing Intervention Classification (NIC) : Sixth Edition. Oxford : Mosby Elservier Nursing Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.).2014. NANDA International Nursing Diagnoses: Definition & Classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell Moorhead, Sue, dkk.2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) : Measurement of Health Outcomes, Sixth Edition. Oxford : Mosby Elservier Baehaqi, Zul Aziz.2013.Blog:Askep Ulkus Diabetikum. Diunduh dari : https://jiisajis.wordpress.com/askep-ulkus-diabetes-melitus/ Putri, Ria Hestiana.2012.Blog:Perawatan Luka. Diunduh dari : http://www.perawatluka.com/tips-perawatan-luka-diabetes/ NN.2015.Blog: Anatomi Fisiologi Tubuh Manusia. Diunduh dari : http://www.seputaranatomimanusia.tk/2015/02/anatomi-fisiologi-pankreas.html

Judul: Asuhan Keperawatan Pada Ny B Dengan Ulk20190720 1950 5af7rp

Oleh: Ernita Can'tik


Ikuti kami