Universitas Islam Indonesia Departemen Ilmu Penyakit Dalam Status Pasien Untuk Ujian

Oleh Decoy Range

167,5 KB 9 tayangan 2 unduhan
 
Bagikan artikel

Transkrip Universitas Islam Indonesia Departemen Ilmu Penyakit Dalam Status Pasien Untuk Ujian

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN Untuk Dokter Muda FAKULTAS KEDOKTERAN Nama Dokter Muda NIM Tanggal Ujian Rumah sakit Gelombang Periode Henry Pratama D. 11711065 Tanda Tangan RSUD SOEDIRMAN KEBUMEN I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. A Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 46 th Alamat : Grogolpenatus 01/01, Petanahan, Kebumen Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam Suku : Jawa II. ANAMNESIS Resume anamnesis : Keluhan Utama Sesak nafas disertai Demam RPS Pasien datang ke IGD Rumah Sakit dr.Soedirman dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan terus menerus dimulai sejak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin memberat bila pasien diposisikan berbaring miring kekiri. Pasien memutuskan untuk pergi ke RSDS karena keluhan tidak membaik, dan semakin memberat pada hari dibawa ke IGD. Pasien menceritakan bahwa ini baru pertama kalinya terjadi. Beberapa hari sebelum keluhan sesak muncul, pasien merasakan demam dan terasa hingga saat dibawa ke IGD. Pasien juga menceritakan bahwa keluhan disertai dengan batuk, namun batuk timbul kadang-kadang. RPD - Pasien baru pertama kali mengeluhkan keadaan tersebut - Tidak ada riwayat asma, alergi obat dan hipertensi - Trauma pada regio dada dan abdomen disangkal RPK - Riwayat sesak napas pada keluarga ada pada adik pasien dan sempat mondok, namun pasien lupa penyakit yang diderita adiknya KEBIASAAN Pasien adalah seorang pengantar sayuran dan abhan makanan, yang kesehariannya berkeliling ke toko-toko. Pasien mengaku tidak pernah makan diluar, selalu makan dirumah. Pasien sering meminum kopi dan merokok. Pasien sering telat makan. LINGKUNGAN Disekitar rumah pasien tinggal tidak ada yang mengeluhkan hal serupa. ANAMNESIS SISTEM Kepala : pasien sesak nafas, hidung tidak mampet. Disertai dengan keluhan pusing yang kadang-kadang saja muncul Leher : tidak nampak kelainan pada leher Dada : pasien merasakan sesak bersamaan Perut : pasien merasakan nyeri perut dibagian umbilikal Inguinal : BAK tak ada keluhan, BAB lancar Ekstremitas : tidak ada keluhan tangan dan kakinya membengkak III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN) Tekanan darah : 118/80 mmHg (normal) Suhu tubuh : 38,3 0C (febris) Frekuensi denyut nadi : 115 x/menit (takikardi) Frekuensi nafas : 40 x/ menit (takipneu) IV. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak lemas dan kesusahan bernafas Kesadaran : Compos mentis Kepala : Rambut hitam Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : secret (-/-) Telinga : deformitas daun telinga (-/-), nyeri tekan tragus(-/-),nyeri tekan mastoid(-/-) Mulut : bibir pucat (+), lidah kotor (+) Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), teraba lunak, pembesaran tiroid (-) Thoraks Paru Inspeksi Statis : tidak ada kelainan bentuk dada Dinamis : Dinding dada simetris, gerakan dada tertingga; retraksi intercostal (+/+) nafas pendek (+) Palpasi : fremitus menurun Perkusi : Redup-pekak Auskultasi : suara Rhonki (+/+) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi :Ictus cordis teraba pada SIC IV, línea midclavikularis sinistra, diameter ictus 2cm, kuat angkat(-) Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan Auskultasi : S1-S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : sejajar dinding dada Auskultasi : bunyi peristaltic (+), frekuensi 14 x/menit Palpasi : nyeri tekan dibagian umbilikal Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut. Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas Eks. Superior : hangat (+/+), edem (-/-) Eks. Inferior : hangat (+/+), edem (-/-) V. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Pemeriksaan Darah Rutin - Hemoglobin : 14.4 g/dl (11.7-15.5 g/dl) - Leukosit : 24,1 103/uL (3,6-11.0 103/uL)  leukositosis - Hematokrit : 44 % (35-47%) - Eritrosit : 5.1 106/uL (3.8-5.20 106/uL) - Trombosit : 342 103/ul (150-450 103/ul) - MCH : 28 (26-34pg) - MCHC : 33 (32-36 g/dl) - MCV : 87 (80-100fl) Eosinofil L 0.10 1-4 Netrofil H 78.50 50-70 - Dif Count Pemeriksaan kimia klinik - Gula darah sewaktu : 80 mg/dl - Ureum : 27 mg/dl (10-50 mg/dl) - Kreatinin : 0,74 mg/dl (0.4-0,9 mg/dl) - SGOT : 29 U/L ( 0-35 U/L) - SGPT : 28 U/L ( 0-35 U/L) Sero Imunologi (WIDAL) S. Typhi O Pos 1/400 Rontgen Dada : Gambaran sinus costophrenicus tumpul dekstra, kesan efusi pleura dekstra VI. DAFTAR MASALAH PASIEN VI.A. Masalah aktif : Sesak nafas Hipertermi Positif typhus VI. B. Masalah pasif : VI. DIAGNOSIS 1. Efusi pleura 2. Demam typhoid VII. RENCANA A. TINDAKAN TERAPI :  Farmakologis - Ringerlaktat 20 tpm - Paracetamol infus 3x500 mg - Ambroxol 3x1 - Rantin dripp 2 ampul - 4FDC - Ceftriaxone 2 Gram Inj. 1x1 selama 5 hari  Non Farmakologis - Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien. - Pungsi Pleura -> mengeluarkan cairan pleura - Memberikan edukasi mengenai efek samping obat - Memberikan motivasi agar pasien dapat menjalakan pengobatan dengan semangat - Memberikan edukasi tentang konsumsi makanan yang dapat dikonsumsi dan dijaga kebersihannya

Judul: Universitas Islam Indonesia Departemen Ilmu Penyakit Dalam Status Pasien Untuk Ujian

Oleh: Decoy Range


Ikuti kami